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远程医疗服务知情同意书

为保障您在使用远程医疗服务过程中的合法权益，明确服务提供方与您的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《互联网诊疗管理办法（试行）》《处方管理办法》等相关法律法规，现就远程医疗服务相关事项向您充分说明，请您在完全理解后自主决定是否接受服务。

一、远程医疗服务内容说明

本服务通过互联网信息平台为您提供非急诊的常见病、慢性病复诊及健康咨询服务，具体包括但不限于：

1.视频问诊：医生通过实时音视频与您沟通病情，结合您提供的病历、检查报告等资料进行诊断；

2.图文咨询：您通过文字、图片、影像资料描述症状，医生在规定时限内给予医学建议；

3.电子处方：经医生诊断后，对符合条件的患者开具电子处方，由合作药房配送药品（仅限于国家规定的可通过互联网销售的非特殊管理药品）；

4.健康管理：针对慢性病患者提供用药指导、康复建议及定期随访服务。

本服务不适用以下情形：

（1）突发急危重症（如意识障碍、剧烈胸痛、大咯血等需紧急救治的情况）；

（2）需要现场体格检查、手术、有创操作或需要借助特殊设备才能完成的诊疗；

（3）精神类疾病（除经线下确诊的稳定期患者复诊外）；

（4）国家法律法规禁止通过互联网开展的诊疗项目。

二、您的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：您有权要求服务平台展示为您提供服务的医师姓名、执业资质、执业范围等信息；有权了解本次诊疗的初步印象、建议的检查/治疗方案及费用明细（包括药品价格、配送费用等）；有权获知电子处方的具体内容及药品的用法用量、禁忌事项。

2.选择权：您可自主选择是否接受医生建议的检查或治疗方案；可拒绝医生开具的电子处方；可在服务过程中要求更换接诊医生（需平台存在可替代资源）。

3.隐私权：您的个人信息（包括姓名、身份证号、联系方式、病历资料、检查报告等）及诊疗记录仅用于本次及必要的后续服务，未经您书面同意，不向任何第三方提供（法律法规另有规定的除外）。

4.拒绝权：您有权在服务开始前或进行中随时终止服务，已产生的合理费用需按实际服务内容结算。

（二）您的义务

1.如实告知义务：您须如实提供个人基本信息（姓名、年龄、联系方式等）、现病史、既往病史（包括手术史、过敏史、慢性病史等）、当前用药情况（包括药品名称、剂量、用法）及近期检查报告（如血常规、影像学资料等）。因隐瞒或虚假陈述导致的诊断偏差或治疗风险，由您自行承担责任。

2.配合诊疗义务：您须配合医生完成必要的病史询问，按要求提供清晰的症状描述（如疼痛部位、持续时间、伴随症状等）及影像资料（如伤口、皮疹的清晰照片）；收到电子处方后，须严格按照医嘱用药，不得擅自调整剂量或停药。

3.遵守平台规则义务：您须使用本人实名认证的账号登录平台，不得冒用他人信息；不得在服务过程中传播虚假医疗信息、辱骂医务人员或进行其他扰乱服务秩序的行为。

三、隐私与信息安全

1.信息收集范围：为完成诊疗服务，我们将收集您的姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号（用于实名认证）、病历资料、检查检验报告、用药记录及诊疗过程中的音视频/图文记录。

2.信息使用与共享：收集的信息仅用于本次诊疗及必要的随访服务，不会用于广告推送或其他商业用途。如因诊疗需要需与第三方（如合作检验机构、药品配送企业）共享信息，我们将提前向您说明共享内容及目的，并取得您的明确同意。

3.信息存储与保护：您的信息将存储于符合国家信息安全等级保护要求的服务器中，采用加密技术（如SSL加密传输、数据库加密存储）防止泄露；访问您的信息需经过严格的权限验证，仅授权医务人员及必要的技术人员可查看。

4.您的信息权利：您有权要求查阅、复制本人的诊疗记录；如发现信息错误，有权要求更正；在服务结束且无后续诊疗需求时，有权要求删除相关信息（法律法规要求保留的病历资料除外，根据《医疗机构病历管理规定》，门诊电子病历至少保存15年）。

四、服务风险告知

远程医疗服务因依赖互联网技术及非现场诊疗模式，可能存在以下风险，您需充分知悉：

1.诊断偏差风险：受限于无法进行现场体格检查（如触诊、听诊）、部分检查结果（如血液检测、影像学报告）未实时提供或清晰度不足，可能导致医生对病情的判断与实际情况存在差异。

2.技术故障风险：因网络延迟、设备故障（如摄像头/麦克风异常）、平台系统维护等原因，可能导致音视频卡顿、信息传输中断，影响诊疗过程的连续性。

3.信息误差风险：若您提供的症状描述不完整（如遗漏关键病史）、检查报告模糊或过期（超过3个月的非动态指标检查），可能导致医生无法准确评估病情。

4.药品配送风险：药品在配送过程中可能因运输延误、包装破损、温度控制不当（如需要冷藏的药品）影响药品质量，您需在收到药品后立即检查包装完整性及有效期，如有问题及时联系平台处理。

5.法律政策风险：因