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药物性肝损伤临床路径

适用对象

第一诊断为药物性肝损伤（ICD10：K71.1）的患者。

诊断依据

根据《药物性肝损伤诊治指南》等相关资料，药物性肝损伤的诊断主要基于以下几个方面：

1.用药史：详细了解患者发病前3个月内使用过的药物，包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用的其他药物，特别关注有肝毒性的药物，如抗结核药、抗肿瘤药、抗生素、非甾体抗炎药等。

2.临床表现：可有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸（皮肤和巩膜黄染）、尿色加深等症状，部分患者可无明显症状，仅表现为肝功能异常。

3.肝功能检查：血清ALT、AST、ALP、TBil等指标升高。根据ALT和ALP的升高情况，可将药物性肝损伤分为肝细胞损伤型（ALT≥3倍正常上限且R≥5，R=ALT/ULN÷ALP/ULN）、胆汁淤积型（ALP≥2倍正常上限且R≤2）和混合型（ALT≥3倍正常上限，ALP≥2倍正常上限，2＜R＜5）。

4.排除其他肝病：排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传代谢性肝病等其他可能导致肝损伤的原因。

5.药物性肝损伤因果关系评估量表：可采用RUCAM量表等对药物与肝损伤之间的因果关系进行评估。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：K71.1药物性肝损伤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

检查项目

必需的检查项目

1.实验室检查

血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，评估患者有无感染、贫血等情况。

尿常规：检测尿胆红素、尿胆原等，辅助判断黄疸类型。

大便常规+潜血：了解有无消化道出血等情况。

肝功能：包括ALT、AST、ALP、TBil、DBil、TP、Alb等，动态监测肝功能变化。

凝血功能：检测PT、APTT、FIB等，评估肝脏合成功能及凝血状态。

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物：排除病毒性肝炎。

自身抗体：如ANA、SMA、AMAM2等，排除自身免疫性肝病。

血脂：了解血脂水平。

血糖：评估血糖情况。

2.影像学检查

肝脏超声：观察肝脏的形态、大小、实质回声等，了解有无肝脏占位性病变、肝内外胆管扩张等情况。

心电图：评估患者心脏情况。

根据患者情况可选择的检查项目

1.血清铜蓝蛋白、血清铁、铁蛋白：排除遗传代谢性肝病，如肝豆状核变性、血色病等。

2.腹部CT或MRI：对于超声检查不能明确诊断的患者，进一步了解肝脏病变情况。

3.肝穿刺活检：对于诊断不明确或病情较重的患者，可在超声引导下进行肝穿刺活检，以明确肝脏病理改变，指导治疗和判断预后。

治疗方案的选择

1.停用可疑药物：立即停用所有可疑的致肝损伤药物，是治疗药物性肝损伤的关键。

2.一般治疗

休息：保证充足的休息，避免劳累，以减轻肝脏负担。

饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免饮酒及食用辛辣、油腻等刺激性食物。

3.药物治疗

解毒剂：对于某些药物性肝损伤，如对乙酰氨基酚中毒，可使用N乙酰半胱氨酸解毒。

保肝药物：根据患者的肝功能情况选择合适的保肝药物，如甘草酸制剂（如复方甘草酸苷）具有抗炎、保护肝细胞膜的作用；水飞蓟素类药物（如水飞蓟宾）可稳定肝细胞膜，促进肝细胞修复；多烯磷脂酰胆碱可促进肝细胞膜的再生和稳定；还原型谷胱甘肽可抗氧化、解毒等。

利胆药物：对于胆汁淤积型药物性肝损伤，可使用熊去氧胆酸等利胆药物，促进胆汁排泄。

4.并发症的治疗

肝性脑病：限制蛋白质摄入，使用乳果糖酸化肠道，降低血氨水平，必要时使用门冬氨酸鸟氨酸等药物促进氨的代谢。

上消化道出血：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，必要时进行内镜下止血治疗。

感染：根据感染的部位和病原体，选择合适的抗生素进行治疗。

住院期间的检查及治疗流程

第1天

1.询问病史、体格检查：详细询问患者的用药史、症状出现的时间、程度等，进行全面的体格检查，重点检查肝脏和脾脏的大小、质地、有无压痛等。

2.完成入院病历和首次病程记录：准确记录患者的病情和诊断情况。

3.开检查单：完成必需的检查项目，如血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝功能、凝血功能、肝炎病毒标志物、自身抗体、肝脏超声、心电图等。

4.开始一般治疗：嘱咐患者休息，给予合理的饮食指导。

第23天

1.上级医师查房：根据患者的检查结果进行病情评估，制定治疗方案。

2.完成相关检查：根据情况选择完成其他检查项目，如血清铜蓝蛋白、腹部CT等。

3.开始药物治疗：停用可疑药物，根