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2025年护理文书书写规范试题(含答案)

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.护理文书书写应遵循的首要原则是（）

A.美观性B.客观、真实、准确、及时、完整、规范C.简洁性D.个性化

2.住院患者首次护理记录应在入院后（）内完成

A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时

3.体温单中“手术（分娩）后日数”栏，术后第1天应填写（）

A.1B.ⅠC.0-1D.1/0

4.电子护理文书修改时，需保留原记录内容并显示（）

A.修改人签名B.修改时间C.修改理由D.以上均需

5.护理记录中“P”代表（）

A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Assessment）

6.患者拒绝护理操作时，护理记录应（）

A.仅记录“患者拒绝”B.记录拒绝原因、沟通内容及患者签名C.忽略不记D.记录家属意见

7.体温单中“大便次数”栏，未解大便应填写（）

A.0B./C.×D.空格

8.抢救患者时未及时书写的护理记录，应在抢救结束后（）内据实补记

A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时

9.护理文书中“意识状态”描述需具体，以下正确的是（）

A.“意识清楚”B.“意识恍惚”C.“嗜睡，呼之能应，回答切题”D.“意识模糊”

10.手术护理记录中“器械、敷料清点”栏，需由（）双人核对并签名

A.手术医生与巡回护士B.巡回护士与器械护士C.主刀医生与麻醉医生D.责任护士与值班医生

二、填空题（每空1分，共20分）

1.护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括________、________、________、________等。

2.体温单中“血压”栏，收缩压与舒张压之间用________分隔，单位为________；“体重”栏未测量时填写________。

3.护理记录需使用________或________墨水笔书写，电子病历需采用________系统，禁止________。

4.病危患者护理记录应________记录，病重患者至少________记录1次，病情稳定患者________记录1次。

5.手术护理记录中需记录患者________、________、________、________及术中用药、输血等情况。

6.出院（转科）护理记录应在患者离院后________内完成，内容包括________、________、________及健康指导等。

三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）

1.护理文书可使用简化字、自造字或非规范医学术语。（）

2.体温单中“呼吸”栏，需同时记录频率和节律（如“20次/分，规则”）。（）

3.电子护理文书修改时，原记录内容可删除，仅保留修改后内容。（）

4.患者姓名、年龄、床号等基本信息写错时，可用修正液覆盖后重写。（）

5.护理记录中需体现“动态评估-措施-效果”的闭环，如“患者诉疼痛6分（NRS），遵医嘱予哌替啶50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛2分”。（）

6.手术患者带入的贵重物品（如戒指），护理记录中可写“已妥善保管”，无需具体描述。（）

7.新生儿体温单需标注“日龄”，早产儿需同时记录“孕周”。（）

8.输血护理记录应包括输血时间、血型、血量、患者反应及输血完毕时间。（）

9.实习护士书写的护理记录，无需带教老师审核签名。（）

10.患者死亡后，护理记录需记录死亡时间、抢救过程、家属意见及护士签名。（）

四、简答题（每题6分，共30分）

1.简述护理文书书写的“六性”原则及其具体要求。

2.体温单中“特殊项目”栏需记录哪些内容？请列举5项。

3.简述护理记录中“PIO”模式的具体含义及应用要点。

4.手术护理记录的核心内容包括哪些？需重点关注哪3类风险点？

5.患者发生跌倒后，护理记录应包含哪些关键信息？

五、案例分析题（10分）

患者张某，女，68岁，因“冠心病、不稳定型心绞痛”入院，责任护士王某于2025年3月15日10:00完成首次护理评估，记录如下：“患者神清，精神可，BP145/90mmHg，心率88次/分，律齐，诉心前区闷痛3分（NRS），无放射痛，未用药。”14:00患者诉心前区疼痛加重至6分，伴出汗，护士予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14:15疼痛缓解至