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麻醉科临床诊疗指南

一、术前评估与准备

（一）一般评估

术前24小时内完成全面评估，重点关注患者全身状况、合并疾病及手术类型。评估内容包括：

1.病史采集：详细记录现病史（手术原因、近期感染或创伤史）、既往麻醉史（过敏反应、困难气道、术后镇痛效果）、用药史（抗凝药、激素、抗癫痫药等）及药物过敏史（重点记录局麻药、肌松药、镇静药过敏情况）。

2.体格检查：

-气道评估：Mallampati分级（Ⅰ-Ⅳ级）、甲颏距离（＜6.5cm提示困难气道）、颞颌关节活动度（张口度＜3横指需警惕）、颈部活动度（后仰＜35°增加插管难度）。

-心血管系统：心率、血压（静息血压＞180/110mmHg需延迟手术）、颈静脉充盈情况、心尖搏动位置、心脏杂音（Ⅱ级以上需心内科会诊）。

-呼吸系统：呼吸频率（＞25次/分或＜8次/分提示异常）、胸廓畸形、肺部听诊（干湿啰音提示感染或肺疾病）、动脉血氧饱和度（静息SpO?＜92%需进一步检查）。

3.实验室与辅助检查：

-必查项目：血常规（Hb＜70g/L需纠正贫血）、凝血功能（INR＞1.5或APTT＞正常值1.5倍需调整抗凝方案）、肝肾功能（ALT/AST＞3倍正常值提示肝代谢异常）、电解质（血钾＜3.0mmol/L或＞6.0mmol/L需处理）、血糖（空腹＞10mmol/L或随机＞13.9mmol/L需控制）。

-特殊项目：心脏手术需查心肌酶、BNP；胸科手术需肺功能（FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气障碍）；老年患者建议行动态心电图（Holter）排查心律失常。

（二）风险分层与优化

采用ASA分级评估麻醉风险：

-ASAⅠ级（健康）：无需特殊处理；

-ASAⅡ级（轻度系统疾病）：控制基础疾病（如高血压降至160/100mmHg以下、糖尿病空腹血糖7-10mmol/L）；

-ASAⅢ级（严重系统疾病但不危及生命）：多学科会诊调整治疗方案（如冠心病患者优化抗血小板治疗）；

-ASAⅣ级（严重系统疾病且危及生命）：权衡手术必要性，术前充分备血、准备血管活性药物；

-ASAⅤ级（濒死状态）：仅行急救手术，术中需强化监测（如有创动脉压、中心静脉压）。

二、麻醉方法选择与实施

（一）全身麻醉

1.诱导：

-快速顺序诱导（RSI）适用于饱胃、肠梗阻患者：静脉注射丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）或依托咪酯（0.2-0.3mg/kg），罗库溴铵（1.0-1.2mg/kg）或琥珀胆碱（1.0-1.5mg/kg），30秒内完成气管插管。

-保留自主呼吸诱导用于困难气道：静脉注射咪达唑仑（0.03-0.05mg/kg）+芬太尼（1-2μg/kg），表面麻醉（2%利多卡因喷雾）后经纤维支气管镜引导插管。

2.维持：

-吸入麻醉：七氟烷（1-3MAC）或异氟烷（0.5-1.5MAC），联合瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）维持镇痛。

-全凭静脉麻醉（TIVA）：丙泊酚（4-12mg/kg/h）靶控输注（TCI）+瑞芬太尼（0.05-0.2μg/kg/min），BIS值维持40-60。

3.肌松管理：使用神经肌肉监测（TOF）评估肌松程度，TOF比值＞0.9方可拔管。

（二）椎管内麻醉

1.硬膜外麻醉：

-适应症：下腹部、下肢手术（如剖宫产、髋关节置换）；

-操作：选择T12-L1（上腹部）或L2-L3（下腹部）间隙，穿刺成功后注入试验剂量（2%利多卡因3-5ml），确认无全脊麻后给予0.5%罗哌卡因10-15ml；

-平面控制：通过体位调整（头低15°）将感觉平面控制在T6以下（上腹部手术）或T10以下（下腹部手术）。

2.腰麻：

-适应症：下肢短小手术（如踝关节骨折固定）；

-操作：L3-L4间隙穿刺，注入0.5%布比卡因1.5-2.5ml（重比重液），平面控制在T10以下；

-并发症预防：蛛网膜下腔阻滞后头痛（PDPH）发生率约1-3%，采用25G笔尖式腰穿针可降低至0.5%以下，术后去枕平卧4-6小时。

（三）神经阻滞麻醉

1.臂丛神经阻滞：超声引导下选择肌间沟（上肢近端手术）或锁骨下（上肢远端手术）入路，注入0.375%罗哌卡因20-30ml，神经刺激仪辅助定位（电流0.3-0.5mA时出现肌肉收缩）。

2.腹横肌平面（TAP）阻滞：超声引导下在腹直肌外侧缘与腹外斜肌之间注入0.25%罗哌卡因20-30ml，用于腹部手术术后镇痛。

三、术中监测与管理

（一）常规监测