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慢性腹泻诊疗指南

慢性腹泻是指病程超过4周的排便习惯改变，表现为排便次数增多（＞3次/日）、粪便量增加（＞200g/日）且性状改变（稀便、水样便或黏液脓血便）。其病因复杂，涉及感染、炎症、吸收障碍、内分泌代谢异常、药物及功能性疾病等多方面，需通过系统评估明确诊断并制定个体化治疗方案。

一、病史采集与评估

详细的病史采集是诊断的核心环节，需重点关注以下内容：

1.腹泻特征：记录发作频率（持续性/间歇性）、排便时间（晨起/餐后/夜间）、粪便性状（水样便提示分泌性腹泻，脂肪泻呈恶臭油滴样，黏液脓血便多见于炎症性肠病或感染）、每日排便量（＞1L提示分泌性或渗透性腹泻）。

2.伴随症状：

-腹痛：餐后痛伴腹胀多见于吸收不良；左下腹绞痛伴里急后重常见于溃疡性结肠炎；右下腹疼痛需警惕克罗恩病或肠结核。

-全身症状：发热提示感染或炎症性肠病活动期；体重下降＞5%需高度怀疑器质性疾病（如肿瘤、乳糜泻）；关节肿痛、口腔溃疡可能与自身免疫性疾病相关。

3.诱因与关联因素：

-饮食：乳糖摄入后腹泻提示乳糖不耐受；麸质饮食后加重需考虑乳糜泻；近期外出旅行史可能与贾第虫感染相关。

-用药史：长期使用质子泵抑制剂（可能引起小肠细菌过度生长）、抗生素（警惕难辨梭菌感染）、泻药（包括含番泻叶的保健品）、甲状腺素（过量导致高动力性腹泻）。

-手术史：胃大部切除术后可能出现倾倒综合征；肠切除术后需考虑短肠综合征或胆汁酸吸收障碍。

4.既往史与家族史：糖尿病（自主神经病变导致肠道动力异常）、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮（肠道血管炎）等基础疾病；家族性息肉病、炎症性肠病或结直肠癌家族史需重点关注。

二、体格检查要点

1.一般情况：评估营养状态（体重指数＜18.5提示营养不良）、贫血貌（提示慢性失血或吸收障碍）、皮肤改变（结节性红斑见于炎症性肠病，皮肤潮红需考虑类癌综合征）、口腔表现（阿弗他溃疡可见于克罗恩病）。

2.腹部体征：压痛部位（右下腹压痛可能为克罗恩病或肠结核，左下腹压痛多见于溃疡性结肠炎）、包块（炎症性肠病的炎性包块或肿瘤）、肠鸣音（亢进提示动力性腹泻，减弱需警惕肠梗阻）。

3.肛门指检：触及质硬结节提示直肠癌；指套染血提示结直肠肿瘤或炎症；肛门裂或肛瘘多见于克罗恩病。

4.其他系统：甲状腺肿大（甲亢）、关节肿胀（炎症性肠病相关关节炎）、周围神经病变（糖尿病或维生素B12缺乏）。

三、实验室与辅助检查

（一）基础检查

1.粪便检测：

-常规+隐血：红细胞、白细胞增多提示肠道炎症或感染；隐血阳性需排除肿瘤或黏膜损伤。

-病原学检测：细菌培养（沙门菌、志贺菌）、寄生虫镜检（贾第虫、阿米巴）、难辨梭菌毒素检测（近期使用抗生素者）。

-炎症标志物：粪便钙卫蛋白（＞200μg/g提示肠道黏膜炎症，区分功能性与器质性腹泻）、乳铁蛋白（与钙卫蛋白协同评估炎症活动度）。

-脂肪定量：72小时粪便脂肪＞7g提示脂肪吸收不良（如胰腺外分泌功能不全、乳糜泻），苏丹Ⅲ染色阳性可快速初筛。

2.血液检查：

-血常规：贫血（缺铁性贫血多见于结直肠癌或炎症性肠病，巨幼细胞贫血提示维生素B12吸收障碍）、白细胞升高（感染或炎症活动）。

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高提示感染或炎症性肠病活动。

-生化：肝肾功能（评估全身状态）、电解质（低钾血症常见于分泌性腹泻）、血清白蛋白（＜30g/L提示严重营养不良）。

-维生素与矿物质：维生素B12、叶酸、铁蛋白（吸收不良的间接证据）；25-羟维生素D（乳糜泻或胆汁酸代谢异常）。

（二）进阶检查

1.内镜检查：

-结肠镜+活检：是诊断结直肠病变的金标准，可直接观察黏膜形态（溃疡、糜烂、息肉）并取活检（炎症性肠病的特征性病理改变如隐窝脓肿、非干酪样肉芽肿）。

-小肠镜或胶囊内镜：用于结肠镜未发现异常但怀疑小肠病变（如克罗恩病、乳糜泻、小肠肿瘤）的患者。

2.影像学检查：

-CT/MRI肠道成像（CTE/MRE）：评估小肠壁增厚、肠腔狭窄、周围渗出（克罗恩病的典型表现）及腹腔淋巴结肿大（肠结核或淋巴瘤）。

-腹部超声：初步筛查胆囊、胰腺病变（如胆囊结石、胰腺钙化）。

3.功能试验：

-乳糖氢呼气试验：诊断乳糖不耐受（摄入乳糖后呼气氢气升高＞20ppm）。

-D-木糖吸收试验：血/尿D-木糖降低提示空肠吸收功能障碍（如乳糜泻、热带口炎性腹泻）。

-胰腺外分泌功能试验：粪便弹性蛋白酶-1＜200