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慢性肾衰竭诊疗指南

慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）是由各种慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）进行性进展导致肾单位和肾功能不可逆丧失，最终出现代谢产物潴留、水-电解质-酸碱平衡紊乱及多系统受累的临床综合征。其诊疗需围绕病因控制、并发症管理、肾功能保护及适时启动肾脏替代治疗展开，具体内容如下：

一、诊断与评估

（一）临床表现

CRF早期（CKD1-3期）多无特异性症状，部分患者可表现为乏力、夜尿增多（尿量＞750ml/夜）、轻度贫血（血红蛋白100-120g/L）。进入失代偿期（CKD4-5期）后，症状累及多系统：

-消化系统：食欲减退、恶心、呕吐（晨起明显）、口腔氨味，严重者出现消化道出血（黑便、呕血）；

-血液系统：中重度贫血（血红蛋白＜90g/L）、出血倾向（皮肤瘀斑、鼻出血）；

-心血管系统：高血压（收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg）、左心室肥厚（超声心动图示室间隔厚度＞12mm）、心包炎（心前区疼痛、心包摩擦音）；

-骨骼肌肉系统：骨痛（以腰背部、髋部为主）、肌无力、病理性骨折；

-神经精神系统：注意力不集中、失眠、周围神经病变（肢体麻木、袜套样感觉减退）；

-水代谢紊乱：少尿（尿量＜400ml/d）或无尿（尿量＜100ml/d）、水肿（眼睑及下肢凹陷性水肿）、肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）。

（二）实验室检查

1.肾功能评估：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式计算）是核心指标。CKD分期以eGFR为基础：G1期（eGFR≥90ml/min/1.73m2）、G2期（60-89）、G3a期（45-59）、G3b期（30-44）、G4期（15-29）、G5期（＜15或透析）。

2.尿液分析：尿蛋白定量（24小时尿蛋白＞0.5g提示肾小球损伤）、尿白蛋白/肌酐比（UACR＞30mg/g提示白蛋白尿）、尿沉渣（红细胞管型提示肾小球肾炎，白细胞管型提示肾盂肾炎）。

3.血液检查：血常规（血红蛋白降低、网织红细胞正常）、电解质（血钾＞5.0mmol/L为高钾血症，血磷＞1.45mmol/L为高磷血症，血钙＜2.1mmol/L为低钙血症）、血气分析（代谢性酸中毒，血HCO3?＜22mmol/L）、甲状旁腺激素（iPTH＞150pg/ml提示继发性甲状旁腺功能亢进）、铁代谢（血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%提示铁缺乏）。

（三）影像学检查

超声检查为首选，典型表现为双肾体积缩小（长径＜9cm）、皮质回声增强、皮髓质分界不清。若肾脏大小正常或增大，需排查糖尿病肾病（肾脏体积增大）、多囊肾（双肾多发囊肿）、梗阻性肾病（肾盂扩张＞1.0cm）等。CT/MRI用于超声无法明确病因时（如肾血管狭窄、肾肿瘤）。

（四）病理诊断

对于病因未明且肾脏无明显萎缩（长径＞8cm）的患者，肾活检可明确原发病（如IgA肾病、狼疮性肾炎），指导治疗。但CKD4-5期因肾组织严重纤维化，活检价值降低。

二、治疗原则

（一）原发病治疗

控制导致肾功能进展的基础疾病是延缓CRF的关键：

-糖尿病肾病：严格控制血糖（HbA1c＜7.0%），首选肾保护作用的降糖药（如达格列净、恩格列净）；

-高血压肾损害：目标血压＜130/80mmHg，优先选择ACEI（如贝那普利）或ARB（如氯沙坦），需监测Scr（2周内升高＜30%可继续使用，＞30%需停药）及血钾；

-慢性肾小球肾炎：尿蛋白＞1.0g/d者，予糖皮质激素（泼尼松0.5-1.0mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如他克莫司、吗替麦考酚酯）；

-梗阻性肾病：及时解除梗阻（如输尿管结石体外碎石、前列腺增生经尿道电切术）；

-多囊肾：避免肾毒性药物，托伐普坦可延缓囊肿生长（需监测肝功能）。

（二）并发症管理

1.贫血：目标血红蛋白110-130g/L（不超过135g/L以减少血栓风险）。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）起始剂量50-100U/kg，皮下注射，每周2-3次；同时补充铁剂（静脉铁优先，如蔗糖铁100mg/次，每周2-3次，直至铁蛋白≥100μg/L且转铁蛋白饱和度≥20%）。

2.代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠（1-3g/次，每日3次），维持血HCO3?≥22mmol/L；严重酸中毒（HCO3?＜15mmol/L）需静脉输注5%碳酸氢钠（0.5ml/kg可提升HCO3?1mmol/L）。

3.高钾血症：血钾5.0-6.0mmol/L时，限制高钾食物（香蕉、橙子、蘑菇），口服降钾树脂（环硅酸锆钠5-10g/次，每日1次）；血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变