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麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

拟行手术：__________（手术名称）手术科室：__________主刀医师：__________

麻醉医生已详细向患者及/或授权委托人（以下统称“您”）告知本次麻醉相关信息，包括但不限于麻醉方式选择依据、潜在风险、术后注意事项及应对措施。您有权要求麻醉医生对不理解的内容进行重复解释，现就具体内容说明如下：

一、麻醉方式选择及依据

根据您的疾病诊断（__________）、手术部位（__________）、身体状况（身高__________cm，体重__________kg，BMI__________，ASA分级__________级）及术前检查结果（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图/心超、肺功能等），麻醉医生综合评估后建议采用__________麻醉方式（如全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉/复合麻醉等）。选择该方案的主要原因包括：__________（如“全身麻醉可更好控制气道，满足腹部深部手术对肌松和镇痛的要求”或“椎管内麻醉对循环干扰小，适合下肢骨折内固定术”等）。

若术中出现预计外情况（如手术范围扩大、患者生命体征波动、麻醉效果不佳），麻醉医生可能调整麻醉方案（如由神经阻滞转为全身麻醉），调整前将尽可能与您或授权委托人沟通（紧急情况除外）。

二、麻醉潜在风险及并发症

麻醉作为有创或介入性医疗操作，虽已通过严格的术前评估、规范的操作流程及实时监测降低风险，但受个体差异、疾病复杂性、药物特性等因素影响，仍可能出现以下风险及并发症（不限于以下内容）：

（一）与麻醉药物相关的风险

1.药物过敏反应：任何麻醉药物（包括镇静药、镇痛药、肌松药、局麻药等）均可能引发过敏反应，程度从轻度（皮疹、皮肤瘙痒、结膜充血）到重度（喉头水肿、支气管痉挛、血压骤降、过敏性休克）不等。重度过敏反应发生率约0.001%-0.01%，需立即停用可疑药物，给予肾上腺素、激素、抗组胺药等抢救措施，极少数情况下可能危及生命。

2.药物代谢异常：部分患者因肝肾功能不全、遗传代谢疾病（如假性胆碱酯酶缺乏）或药物相互作用（如与术前服用的降压药、抗凝药联用），可能出现药物代谢缓慢，导致术后苏醒延迟（超过30分钟未恢复意识）、呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分或血氧饱和度持续＜95%）等，需延长监测时间或转入ICU支持。

（二）与麻醉操作相关的风险

1.气道管理相关并发症（常见于全身麻醉）：

-气管插管或喉罩置入可能导致牙齿松动/脱落（尤其存在牙周病、义齿者）、口腔黏膜损伤、声带水肿（表现为术后声音嘶哑、吞咽疼痛），多数可自行恢复，严重者需雾化吸入或激素治疗。

-困难气道（发生率约1%-3%）：因肥胖、短颈、颞下颌关节强直等原因，可能出现面罩通气困难或气管插管失败，需紧急行环甲膜穿刺或气管切开，存在缺氧性脑损伤风险（发生率＜0.01%）。

2.椎管内麻醉相关并发症（如腰麻、硬膜外麻醉）：

-穿刺部位疼痛：术后1-2周内穿刺点可能出现酸痛，多可自行缓解；极少数因局部血肿或感染（表现为红肿、渗液、发热）需抗感染或切开引流。

-腰麻后头痛：因脑脊液漏引起，发生率约1%-3%，表现为坐/立位时头痛加重，平卧位缓解，可通过补液、咖啡因治疗或自体血补丁（向硬膜外腔注入自体血封闭漏口）改善。

-神经损伤：穿刺或置管时可能损伤脊神经（发生率约0.01%-0.1%），表现为术后肢体麻木、疼痛或肌力下降，多数3个月内恢复，极少数遗留永久性功能障碍。

（三）与患者自身状况相关的风险

1.基础疾病加重：合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的患者，麻醉可能诱发血压剧烈波动（如高血压危象或低血压休克）、心肌缺血（胸痛、心电图ST段改变）、心律失常（如房颤、室性早搏）、支气管痉挛（喘息、血氧下降）等，需调整药物或延长监护时间。

2.特殊人群风险：

-老年患者（年龄＞65岁）：因器官功能衰退，术后可能出现认知功能障碍（如术后谵妄，发生率约10%-30%），表现为意识模糊、躁动或嗜睡，多数1-2周内缓解，少数持续数月。

-儿童患者（年龄＜12岁）：因气道狭窄、代谢旺盛，易发生喉痉挛（表现为吸气性喉鸣、呼吸困难），需立即面罩加压给氧或使用肌松药缓解；婴幼儿（＜3岁）多次接受全身麻醉可能增加远期神经发育影响风险（目前研究尚无明确结论，需家属知情）。

-孕妇（尤其妊娠中晚期）：增大的子宫可能压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合征（血压下降、胎心异常），需左侧卧位或