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慢病随访管理服务规范

一、范围

本规范规定了慢病随访管理服务的基本要求、服务流程、服务内容、服务质量控制、服务安全与隐私保护等内容。适用于各类提供慢病随访管理服务的机构，包括医疗机构、社区卫生服务中心（站）、养老机构、健康管理公司等。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

-《国家基本公共卫生服务规范》

-《慢性疾病分级诊疗技术方案》

-《医疗机构病历管理规定》

三、术语和定义

1.慢病：指慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等。

2.随访管理服务：指通过电话、短信、面对面访谈、互联网平台等方式，对慢病患者进行定期跟踪、指导和干预，以提高患者的健康管理水平，控制病情发展，减少并发症发生的一系列服务活动。

四、基本要求

1.人员要求

-随访人员应具备医学、护理学、健康管理学等相关专业知识和技能，经过专业培训并考核合格。

-随访人员应具有良好的沟通能力和服务意识，尊重患者的隐私和权利，保护患者的个人信息安全。

-随访人员应定期参加业务培训和继续教育，不断更新知识，提高服务水平。

2.设备和设施要求

-随访机构应配备必要的办公设备，如电脑、电话、打印机等，以满足随访管理服务的需要。

-随访机构应具备安全、稳定的网络环境，以支持互联网平台的随访服务。

-随访机构应建立专门的随访档案管理室，配备档案柜、防潮、防火、防虫等设施，确保随访档案的安全保存。

3.制度要求

-随访机构应建立健全随访管理制度，包括随访人员岗位职责、随访工作流程、随访质量控制、随访档案管理等制度，确保随访管理服务的规范化、标准化。

-随访机构应建立随访质量考核机制，定期对随访人员的工作质量进行考核，考核结果与绩效挂钩。

五、服务流程

1.患者信息收集

-随访机构应通过多种途径收集慢病患者的基本信息、疾病史、治疗情况、生活方式等信息。基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等；疾病史包括疾病诊断时间、病情严重程度等；治疗情况包括用药情况、治疗效果等；生活方式包括饮食、运动、吸烟、饮酒等。

-患者信息收集可采用问卷调查、面对面访谈、医疗机构信息共享等方式进行。对于新确诊的患者，应在确诊后1周内完成信息收集工作。

2.风险评估

-随访人员应根据患者的信息，运用科学的评估工具对患者的病情风险进行评估。评估内容包括疾病的严重程度、并发症发生的可能性、患者的依从性等。

-风险评估可采用量表评估、临床指标评估等方法。根据评估结果，将患者分为低风险、中风险、高风险三个等级，并制定相应的随访管理计划。

3.随访计划制定

-随访人员应根据患者的风险等级和健康状况，制定个性化的随访计划。随访计划应包括随访时间、随访方式、随访内容等。

-对于低风险患者，可每季度进行一次随访；对于中风险患者，应每月进行一次随访；对于高风险患者，应每周进行一次随访。随访方式可根据患者的实际情况选择电话随访、面对面随访、互联网平台随访等。

4.随访实施

-随访人员应按照随访计划，按时对患者进行随访。随访过程中，应详细了解患者的病情变化、治疗效果、生活方式改变等情况，并给予相应的健康指导和建议。

-健康指导内容包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、遵医嘱用药等。对于患者提出的问题，随访人员应耐心解答，必要时可邀请专家进行会诊。

-随访人员应做好随访记录，记录内容应真实、准确、完整，并及时录入随访管理系统。

5.随访结果处理

-随访人员应根据随访结果，对患者的病情进行评估。如果患者的病情稳定，可继续按照原随访计划进行随访；如果患者的病情出现变化，应及时调整随访计划，并给予相应的治疗建议。

-对于病情严重、需要住院治疗的患者，随访人员应及时联系医疗机构，并协助患者办理住院手续。

6.档案管理

-随访机构应建立患者随访档案，档案内容包括患者的基本信息、风险评估结果、随访计划、随访记录、治疗建议等。

-随访档案应采用纸质档案和电子档案相结合的方式进行管理。纸质档案应妥善保存，电子档案应定期备份，确保档案的安全和完整。

六、服务内容

1.病情监测

-随访人员应定期了解患者的症状变化，如高血压患者的头痛、头晕症状，糖尿病患者的口渴、多尿症状等。

-随访人员应指导患者定期进