慢性咳嗽诊疗指南.docxVIP

慢性咳嗽诊疗指南

慢性咳嗽是指咳嗽症状持续8周以上，且胸部X线检查无明显异常的临床常见症状，涉及多系统疾病，需系统评估以明确病因。以下从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断流程及常见病因诊疗等方面展开核心内容。

一、病史采集要点

详细的病史是诊断的基石，需重点关注以下维度：

1.咳嗽特征：记录咳嗽性质（干咳/湿咳）、时间（日间为主/夜间加重）、节律（阵发性/持续性）及诱发因素（冷空气、异味、运动、进食）。干咳多见于咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）；湿咳（痰量＞10ml/d）需警惕上气道咳嗽综合征（UACS）、支气管扩张或慢性支气管炎。夜间平卧时加重的咳嗽需考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）或心功能不全。

2.伴随症状：

-鼻后滴漏感、咽痒、清嗓动作提示UACS；

-胸闷、喘息、夜间憋醒可能为CVA；

-反酸、烧心、胸骨后灼热感高度怀疑GERC；

-咽喉异物感、发声困难需排查喉源性咳嗽；

-咯血、体重下降、低热需警惕结核或肿瘤（即使X线无异常）。

3.用药史：重点询问血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物（如卡托普利）使用史（用药后2周内出现咳嗽可能性大），以及近期抗菌药物、激素使用情况（影响痰细胞学检查结果）。

4.过敏及环境暴露：过敏性疾病史（哮喘、荨麻疹）、职业暴露（粉尘、化学气体）、吸烟史（包括二手烟）及室内环境（宠物、尘螨）均为重要线索。

二、体格检查重点

除常规生命体征外，需针对性检查：

1.上呼吸道：观察鼻黏膜（苍白水肿提示过敏性鼻炎，充血肿胀可能为感染性鼻炎）、鼻甲形态（肥大或息肉）、鼻窦区压痛（上颌窦、额窦）；咽部检查注意咽后壁淋巴滤泡增生、黏液附着（“鹅卵石征”提示UACS）。

2.肺部：听诊有无哮鸣音（CVA或哮喘）、湿啰音（支气管扩张、肺炎）；注意呼吸频率、深度及胸廓形态。

3.其他：心脏听诊有无杂音或奔马律（排除心源性咳嗽）；颈部触诊淋巴结（肿大需警惕结核或肿瘤）；腹部检查有无上腹压痛（GERC可能）。

三、辅助检查选择

根据病史和查体初步线索，分层选择检查以明确病因：

（一）基础检查

1.胸部影像学：首选胸部高分辨率CT（HRCT），可发现X线遗漏的支气管扩张（轨道征/印戒征）、间质性肺病（网格影）、微小结节（需随访）及鼻窦病变（CT对鼻窦炎诊断敏感性＞X线）。

2.肺功能与气道反应性：

-肺通气功能（FEV1/FVC、FEV1%预计值）评估是否存在阻塞性或限制性通气障碍；

-支气管激发试验（BPT）阳性（PD20-FEV1＜7.8μmol）提示气道高反应性（支持CVA诊断）；

-支气管舒张试验（BDT）阳性（FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml）提示可逆性气道阻塞；

-呼气峰流速（PEFR）变异率＞20%（连续监测2周）支持CVA或哮喘。

3.诱导痰细胞学：采用3%高渗盐水雾化诱导咳痰，嗜酸性粒细胞比例≥2.5%提示EB或过敏性咳嗽（AC），中性粒细胞增高需考虑感染后咳嗽或慢性支气管炎。

（二）针对性检查

1.24小时食管pH-阻抗监测：GERC的金标准，需满足DeMeester评分＞14.72或存在反流与咳嗽的时间相关性（症状指数≥50%）。

2.鼻/喉镜检查：鼻内镜可观察鼻道分泌物、息肉及鼻窦开口情况；喉镜可发现喉黏膜充血、水肿或反流性喉炎（杓间区黏膜增生）。

3.过敏原检测：血清特异性IgE（sIgE）或皮肤点刺试验阳性提示过敏性因素（如AC、过敏性鼻炎）。

4.血常规与炎症指标：嗜酸性粒细胞计数升高（＞0.5×10?/L）支持嗜酸性气道炎症；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示细菌感染。

四、诊断流程与常见病因诊疗

慢性咳嗽病因复杂，但80%~95%由CVA、UACS、EB、GERC及药物性咳嗽构成，推荐按“先常见后少见”顺序排查。

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

诊断标准：

①慢性咳嗽（＞8周），以干咳为主；

②肺功能显示气道高反应性（BPT阳性）或PEFR变异率＞20%；

③支气管舒张剂或ICS治疗有效；

④排除其他病因。

治疗：

首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合β2受体激动剂（如布地奈德福莫特罗160/4.5μg，2吸/次，2次/日），疗程至少8周；症状控制后需维持治疗3~6个月，部分患者需长期管理。

（二）上气道咳嗽综合征（UACS）

诊断标准：

①咳嗽伴鼻后滴漏感或咽后壁黏液附着感；

②有鼻炎、鼻窦炎或腺样体肥大等病史；

③鼻/咽部检查