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慢性心力衰竭诊疗指南

慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏疾病进展至终末阶段的综合征，以心输出量不足或心室充盈压升高为特征，表现为呼吸困难、乏力、体液潴留等症状，需通过系统评估与规范化治疗改善预后。以下从诊断、评估、治疗及管理全流程展开阐述。

一、诊断标准与关键检查

慢性心衰的诊断需结合症状、体征及客观检查，核心依据为利钠肽升高及心脏结构/功能异常证据。

临床表现：典型症状包括劳力性呼吸困难（逐步进展为静息或夜间阵发性呼吸困难）、端坐呼吸、乏力（活动耐量下降）及体液潴留相关表现（下肢水肿、腹胀、肝大）。体征可见颈静脉充盈或怒张（半卧位30°~45°时颈静脉搏动超过锁骨上缘2cm）、肺部湿啰音（肺底为主，严重者满肺）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、第三心音（S3）或奔马律，右心衰竭时可出现肝颈静脉回流征阳性、腹腔积液。

生物标志物检测：血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）是诊断与评估的核心指标。未治疗患者NT-proBNP＞300pg/mL或BNP＞100pg/mL提示心衰可能；已接受治疗者需结合临床，NT-proBNP＞125pg/mL或BNP＞35pg/mL仍有意义。需注意年龄、肾功能及肥胖的影响：75岁以上人群NT-proBNP诊断界值可放宽至450pg/mL；估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min·1.73m2时，NT-proBNP可能升高，但排除其他原因（如感染、肾功能恶化）后仍具参考价值；肥胖患者（BMI＞30kg/m2）利钠肽水平可能降低，需结合临床判断。

影像学与功能评估：超声心动图为核心检查，需明确左室射血分数（LVEF）、室壁厚度、瓣膜功能及心包情况。LVEF≤40%定义为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%~50%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），＞50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。经胸超声需测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、E/e’比值（评估左室充盈压，≥13提示左室舒张末压升高）及三尖瓣反流速度（估测肺动脉收缩压）。心脏磁共振（CMR）用于超声显示不清或需鉴别心肌病变（如淀粉样变、心肌炎、心肌纤维化）时，延迟强化（LGE）可提示心肌瘢痕或浸润性改变。冠状动脉造影适用于可疑缺血性病因患者（如心绞痛病史、心肌梗死史）。

其他检查：心电图可提示房颤（最常见的合并心律失常）、QRS波增宽（≥120ms提示心室不同步）、陈旧性心肌梗死（Q波）。血常规（贫血可加重心衰）、血生化（电解质、肾功能、血糖、血脂）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发或加重心衰）为常规筛查项目。

二、病情评估与分层

心功能分级：采用纽约心脏病协会（NYHA）分级，结合日常活动耐量：Ⅰ级（日常活动无不适）、Ⅱ级（日常活动轻度受限）、Ⅲ级（低于日常活动即感不适）、Ⅳ级（静息状态下仍有症状）。Kansas城心肌病问卷（KCCQ）可量化健康相关生活质量，评分越低提示症状越重。

容量状态评估：是调整利尿剂的关键。临床体征包括颈静脉充盈程度、肺部啰音范围、下肢水肿程度（1+~4+）及体重变化（3天内体重增加＞2kg提示体液潴留）。生物标志物中，NT-proBNP动态升高（较基线升高30%）提示容量超负荷。超声下下腔静脉内径（＞21mm且呼吸变异率＜50%）、E/e’比值（＞13）及左室充盈压升高（肺毛细血管楔压＞15mmHg）为客观指标。

病因与合并症识别：明确基础病因是制定治疗策略的前提。缺血性心衰需评估冠状动脉血运重建必要性；高血压性心衰需严格控制血压（目标＜130/80mmHg）；瓣膜性心衰需判断是否需手术或介入治疗（如重度二尖瓣反流伴LVEF下降）；心律失常（如持续性房颤）需评估节律控制或室率控制策略。合并症包括糖尿病（加重心肌损伤）、慢性肾病（影响药物选择及剂量）、贫血（降低携氧能力）、睡眠呼吸暂停（加重缺氧及交感激活），均需同步管理。

三、规范化治疗策略

（一）一般治疗

生活方式干预：限盐（每日钠摄入＜2g，约5g盐），严重心衰或利尿剂抵抗时可降至＜1.5g；限水需个体化，无低钠血症者每日液体摄入＜2L；体重监测（每日晨起空腹称重，3天内增加＞2kg需调整利尿剂）；运动康复（稳定期患者在心脏康复团队指导下进行有氧运动，如步行、踏车，每周3~5次，每次20~40分钟，逐步增加强度）可改善运动耐量及生活质量。

患者教育：重点包括症状识别（如呼吸困难加重、夜间阵发性呼吸困难、体重快速增加）、药物依从性（强调擅自停药的风险）、随访计划（病情稳定者每1~3个月随访，调整治疗后2周内复诊）及紧急情况处理（如严重呼吸困难、意识模糊需立即就医）。

（二）药物治疗

HFrEF的核心药物：

1.血管紧张素受体脑啡肽