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慢乙肝诊疗指南

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病，可进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）或肝衰竭。其诊疗需结合病毒学、生化学、影像学及组织学评估，制定个体化治疗策略，以下为核心内容：

一、病原学与自然史特征

HBV为嗜肝DNA病毒，基因组含S、C、P、X区，编码表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗原（HBcAg）及DNA聚合酶等。我国流行基因型以B型（约40%）和C型（约50%）为主，C型与疾病进展及HCC风险更高相关。

自然病程通常分为4个阶段，各阶段可相互转换，部分患者可能跳过某些阶段：

1.免疫耐受期：多见于围生期感染，HBsAg、HBeAg阳性，HBVDNA高载量（2×10?IU/mL），血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常，肝组织无或轻度炎症纤维化。此期抗病毒治疗应答率低，一般不推荐治疗。

2.免疫清除期：免疫系统识别HBV，导致肝细胞损伤，表现为ALT持续或反复升高（2×ULN），HBVDNA载量下降（通常2000-2×10?IU/mL），肝组织呈中重度炎症或纤维化。此期为抗病毒治疗关键窗口期。

3.免疫控制期（非活动期HBsAg携带状态）：HBeAg消失，抗-HBe阳性（HBeAg血清学转换），HBVDNA持续低于检测下限（2000IU/mL），ALT正常，肝组织炎症缓解。此期患者疾病进展风险低，但仍有1%~3%/年发生HBsAg清除，5%~15%可能因免疫抑制（如化疗、激素治疗）进入再活动期。

4.再活动期（HBeAg阴性CHB）：HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA重新升高（2000IU/mL），ALT持续或反复异常，肝组织炎症活动，进展为肝硬化、HCC风险显著增加。

二、诊断与评估

（一）诊断标准

HBsAg阳性持续≥6个月，伴以下至少1项：

-HBVDNA阳性（实时荧光定量PCR检测）；

-血清ALT/AST持续或反复升高；

-肝组织学显示慢性肝炎（炎症活动度G≥1或纤维化程度S≥1）。

（二）评估内容

1.病毒学指标：HBVDNA定量（反映病毒复制水平）、HBsAg定量（预测临床治愈潜力）、HBeAg/抗-HBe（判断免疫状态）。

2.生化学指标：ALT（反映肝脏炎症活动）、AST、总胆红素（TBil）、白蛋白（Alb）、国际标准化比值（INR）（评估肝功能储备）。

3.影像学检查：腹部超声（筛查肝硬化、HCC）、瞬时弹性成像（FibroScan，评估肝纤维化/肝硬化程度，LSM≥12.4kPa提示肝硬化）、增强CT/MRI（鉴别肝脏占位性质）。

4.肝组织学检查：经皮肝穿刺活检（金标准），用于评估炎症活动度（G0-G4）和纤维化程度（S0-S4），尤其适用于ALT正常但HBVDNA阳性、需明确是否启动治疗的患者。

（三）风险分层

高风险人群需优先启动治疗：

-年龄≥30岁，无论ALT水平，伴HBVDNA阳性及肝硬化或HCC家族史；

-肝硬化（代偿期或失代偿期）；

-肝组织学提示炎症G≥2或纤维化S≥2；

-合并HIV、HCV、HDV感染或酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。

三、治疗目标与策略

（一）治疗目标

最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止进展为肝硬化、HCC及肝衰竭，改善生活质量并延长生存期。理想终点为HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs阳性）；满意终点为HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续检测不到；基本终点为HBVDNA持续检测不到（20IU/mL）。

（二）抗病毒治疗指征

1.免疫清除期患者（HBeAg阳性）：HBVDNA≥2000IU/mL，ALT持续或反复升高（ULN）；若ALT正常但年龄≥30岁、有肝硬化/HCC家族史或肝组织学G≥2/S≥2，需启动治疗。

2.HBeAg阴性患者：HBVDNA≥2000IU/mL，ALT持续或反复升高；或HBVDNA持续阳性（无论ALT水平）且年龄≥30岁、有肝硬化/HCC家族史或肝纤维化S≥2。

3.肝硬化患者：无论HBVDNA和ALT水平，只要HBsAg阳性，均需立即抗病毒治疗。

4.特殊人群：

-儿童（≥12岁）：HBVDNA≥2×10?IU/mL且ALT升高；

-孕妇：妊娠24-28周HBVDNA≥2×10?IU/mL（预防母婴传播）；

-肝移植受者：术前HBVDNA阳性需抗病毒，术后长期维持治疗；

-接受免疫抑制/化疗患者：HBs