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中医肛肠科病历书写范文

一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

可靠程度：可靠

主诉

便血伴肛门肿物脱出[X]年，加重[X]天。

（注：主诉应简洁明了，突出主要症状和时间，一般不超过20字，但要能准确反映患者前来就诊的主要原因。）

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现便血，为便后手纸上带血，色鲜红，量少，不与粪便相混，偶有滴血，无喷射状出血，同时伴有肛门肿物脱出，初时肿物可自行回纳，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，每因饮酒、进食辛辣食物、劳累后加重。近[X]天来，便血较前增多，呈点滴状，肛门肿物脱出后不能自行回纳，需用手托回，伴有肛门坠胀、疼痛，排便不尽感，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断疾病名称]”收入院。

自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠一般，小便正常，大便每日12次，质软，否认腹痛、腹泻、发热等不适。近期体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。平素喜食辛辣食物，有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，有饮酒史[X]年，平均[X]两/日。否认冶游史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

1.肛门视诊

肛门外观正常，肛周皮肤无红肿、破溃，可见[X]点位有肿物脱出，呈暗紫色，表面黏膜充血、糜烂，部分有渗血，肿物大小约[长]×[宽]×[高]cm，质地中等，边界清。

2.直肠指诊

患者取左侧卧位，肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物及硬结，指套退出无血染。

3.肛门镜检查

肛门镜进入顺利，齿线上下可见[X]个痔核隆起，黏膜充血、糜烂，以[具体点位]明显，齿线清晰。

辅助检查

1.血常规

白细胞：[X]×10?/L

红细胞：[X]×1012/L

血红蛋白：[X]g/L

血小板：[X]×10?/L

2.凝血功能

凝血酶原时间（PT）：[X]秒

活化部分凝血活酶时间（APTT）：[X]秒

纤维蛋白原（FIB）：[X]g/L

3.肝肾功能

谷丙转氨酶（ALT）：[X]U/L

谷草转氨酶（AST）：[X]U/L

总胆红素（TBIL）：[X]μmol/L

直接胆红素（DBIL）：[X]μmol/L

血肌酐（Scr）：[X]μmol/L

尿素氮（BUN）：[X]mmol/L

4.传染病四项

乙肝表面抗原（HBsAg）：阴性

丙肝抗体（抗HCV）：阴性

梅毒螺旋体抗体（抗TP）：阴性

人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV）：阴性

5.心电图

窦性心律，正常心电图。

6.腹部超声

肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以便血伴肛门肿物脱出为主症，符合中医“痔”的诊断标准，故辨病为痔。

2.辨证依据

患者平素喜食辛辣食物，致湿热内生，下注大肠，气血瘀滞，经络阻滞，故见便血、肛门肿物脱出；湿热蕴结，气血不畅，不通则痛，故见肛门坠胀、疼痛；湿热留恋，气机不利，故有排便不尽感。舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热下注之象。综上，辨证为湿热下注证。

西医诊断依据

1.患者有便血伴肛门肿物脱出[X]年，加重[X]天的病史。

2.专科检查：肛门视诊可见肿物脱出，呈暗紫色，表面黏膜充血、糜烂，部分有渗血；肛门镜检查可见齿线上下痔核隆起，黏膜充血