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关于转科、转院和出院病人病历书写的规定

一、转科病人病历书写规定

（一）转出记录

1.基本信息

转出记录应在患者转出科室前由经治医师书写完成（紧急情况除外）。首先注明转出科室、日期及时间，一般精确到分钟。记录患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，简要概括患者入院日期、入院诊断。

2.诊疗经过

详细描述患者在本科室的诊疗过程，包括入院时的主要症状、体征，进行的各项检查及检查结果。例如，对于一位肺炎患者，要记录入院时体温、咳嗽咳痰情况，血常规中白细胞计数、胸部X线或CT显示的肺部病变情况等。

记录所采取的治疗措施，如使用的药物名称、剂量、用法、用药时间，是否进行了特殊治疗（如吸氧、雾化吸入等）。如果患者在治疗过程中病情有变化，要详细描述变化的时间、表现及处理方法。

3.目前情况

描述患者当前的症状、体征，评估病情的好转、稳定或恶化情况。如患者体温是否恢复正常，咳嗽咳痰是否减轻，肺部啰音是否减少等。

记录目前的实验室检查和影像学检查结果，与入院时及之前的检查结果进行对比，以反映病情的变化。例如，血常规中白细胞计数是否恢复正常范围，胸部CT显示肺部炎症是否吸收等。

4.转出原因

明确写出转出的原因，如因病情需要转至相关专科进一步治疗。例如，肺炎患者合并了心力衰竭，需要转至心内科进行治疗；或者患者的病情在本科室已得到控制，但需要到康复科进行康复训练等。

5.下一步诊疗建议

根据患者的病情，为转入科室提供下一步的诊疗建议，包括继续使用的药物、需要进一步完善的检查项目等。如建议转入科室继续使用抗生素治疗，疗程为多少天；建议进行心脏超声检查以评估心脏功能等。

6.医师签名

由经治医师签名，以明确责任。

（二）转入记录

1.基本信息

转入记录应在患者转入新科室后24小时内由经治医师完成。注明转入科室、日期及时间，同样精确到分钟。记录患者姓名、性别、年龄、住院号、转出科室、转入日期等基本信息。

2.转入前情况

简要概括患者在转出科室的诊疗经过、目前病情及转出原因。可以引用转出记录中的关键内容，但要进行适当的提炼和总结，避免冗长和重复。

3.转入时情况

详细记录患者转入本科室时的症状、体征，进行全面的体格检查，重点检查与转入原因相关的部位。例如，对于从呼吸科转入心内科的肺炎合并心力衰竭患者，要重点检查心脏的体征，如心率、心律、心音、有无杂音等，同时也要关注肺部的情况。

记录转入时的实验室检查和影像学检查结果，与转出科室的检查结果进行对比，评估病情的变化。

4.诊疗计划

根据患者的病情和转入原因，制定详细的诊疗计划。包括进一步的检查项目，如为明确心力衰竭的病因，计划进行心脏磁共振成像（MRI）检查；治疗措施，如调整药物治疗方案，增加利尿剂的剂量以减轻心脏负荷等。

5.医师签名

由经治医师签名。

二、转院病人病历书写规定

（一）转院申请及审批

1.申请条件

患者因病情需要，在本院无法得到有效治疗，如患有罕见病、复杂疑难病症，本院缺乏相应的诊断和治疗手段；或者患者要求转往上级医院进一步诊治等情况下，可以申请转院。

2.申请流程

经治医师应详细评估患者的病情，认为确有转院必要时，填写转院申请单。申请单上应注明患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、转院原因、拟转往的医院名称等信息。

上级医师对转院申请进行审核，签署意见。审核内容包括患者的病情是否符合转院指征，转往的医院是否具备更好的治疗条件等。

将转院申请单提交医院相关部门（如医务科）进行审批，审批通过后方可办理转院手续。

（二）转院记录

1.基本信息

转院记录应在患者转院时由经治医师书写完成。注明转院日期及时间，精确到分钟。记录患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院诊断、转往医院名称等基本信息。

2.诊疗经过

全面、详细地描述患者在本院的诊疗过程，包括入院时的症状、体征，进行的各项检查及检查结果，采取的治疗措施及治疗效果。例如，对于一位患有恶性肿瘤的患者，要记录入院时的肿瘤分期，进行的手术、化疗、放疗等治疗情况，以及治疗后肿瘤的缩小情况、患者的身体反应等。

3.目前情况

描述患者转院时的症状、体征，评估病情的严重程度。记录目前的实验室检查和影像学检查结果，与入院时及之前的检查结果进行对比，以反映病情的变化趋势。如患者的血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等指标的变化情况，肿瘤的影像学表现是否有进展等。

4.转院原因

明确写出转院的原因，如本院缺乏进一步治疗的技术和设备，患者及家属要求转往更高级别的医院等。

5.诊疗建议

为拟转往的医院提供诊疗建议，包括患者目前正在使用的药物、需要继续进行的治疗措施、需要进一步完善的检查项目等。例如，建议转往医院继续使用某种化疗药物，剂量和疗程如何；建议进行基因检测以指导后续的靶向治疗等。

6.医师签名

由经治医