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静脉曲张中医诊疗指南

一、病名与范畴

静脉曲张在中医古籍中属“筋瘤”范畴，首载于《灵枢·刺节真邪》：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”其核心特征为下肢浅静脉迂曲扩张、隆起如蚓，伴酸胀、疼痛、皮肤营养障碍等表现，好发于久立、久坐或妊娠女性，与气血运行不畅、筋脉失养密切相关。

二、病因病机

本病多因禀赋不足、劳逸失度、外伤感邪等导致气血失调，脉络瘀滞。具体病机分四端：

1.气滞血瘀：久立久坐耗伤中气，气不行血则血停为瘀；或情志不畅，肝气郁结，疏泄失职，血行受阻，瘀滞于络，筋脉迂曲。

2.湿热下注：过食肥甘厚味，酿生湿热；或久居湿地，外湿内侵，湿热下注脉络，气血壅滞，热腐脉络则局部红肿、渗液；湿阻气机则沉重胀痛。

3.脾虚湿阻：素体脾虚或饮食不节伤脾，脾失健运，水湿内停，湿性重浊趋下，阻滞下肢脉络，气血运行不利，筋脉松弛迂曲，伴肢体肿胀、神疲乏力。

4.肝肾亏虚：年高体衰或房劳过度，肝肾不足，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚则筋脉失养，松弛无力；肾主水，肾虚气化失司则水湿停聚，加重脉络瘀阻，症见筋瘤久延不愈、下肢痿软、腰膝酸软。

三、诊断要点

（一）临床表现

1.主症：下肢浅静脉（以大隐静脉为主）迂曲扩张，呈蚯蚓状或团块状隆起，站立或行走时明显，平卧或抬高下肢可减轻；伴下肢酸胀、沉重感，活动后加重，休息后缓解。

2.次症：病情进展可见皮肤营养障碍（色素沉着、脱屑、瘙痒）、皮肤溃疡（多位于内踝上方，称“臁疮”）、局部红肿热痛（并发血栓性浅静脉炎）。

（二）中医四诊特征

-望诊：筋瘤色紫暗或鲜红（血瘀或兼热），皮肤色素沉着呈棕褐色（久瘀），溃疡面渗液清稀（脾虚）或黄稠（湿热）。

-闻诊：溃疡伴感染者可见秽臭气味。

-问诊：注意发病诱因（久站、妊娠、外伤史）、症状与体位关系（平卧缓解）、伴随症状（是否有下肢肿胀、疼痛性质）。

-切诊：脉多弦涩（气滞血瘀）、濡数（湿热）、细弱（脾虚）、沉细（肝肾亏虚）；局部触诊筋瘤柔软可压缩，并发血栓时可及硬索条、压痛。

（三）辅助检查

结合现代医学明确病情：

-下肢静脉超声：评估浅静脉瓣膜功能、反流程度及深静脉通畅性（排除深静脉血栓）。

-静脉造影：必要时用于明确病变范围及交通支情况。

（四）鉴别诊断

-深静脉血栓形成：多为单侧下肢突发肿胀、皮温升高、疼痛剧烈，Homan征（+），超声可见深静脉血流信号消失。

-血栓性浅静脉炎：局部静脉走行区红肿热痛，可及硬索条，与静脉曲张急性发作相似，但无广泛迂曲扩张表现。

四、辨证论治

（一）气滞血瘀证

主症：下肢筋瘤迂曲如蚓，色紫暗，活动后酸胀刺痛，入夜加重；伴情志抑郁，胁胀；舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

治法：行气活血，化瘀通络。

方药：血府逐瘀汤合活络效灵丹加减。

组成：桃仁10g、红花10g、当归12g、生地黄15g、川芎10g、赤芍12g、牛膝15g、柴胡6g、枳壳10g、乳香6g、没药6g、甘草6g。

加减：疼痛剧烈加延胡索12g、郁金10g；肿胀明显加泽泻15g、泽兰12g；情志抑郁加香附10g、青皮6g。

（二）湿热下注证

主症：筋瘤局部红肿热痛，或伴索条状硬节，下肢沉重胀痛，口渴不欲饮，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，活血通络。

方药：四妙丸合萆薢渗湿汤加减。

组成：苍术12g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、萆薢15g、泽泻15g、牡丹皮12g、滑石20g（包煎）、通草6g、赤芍12g、忍冬藤30g。

加减：局部红肿甚者加金银花15g、紫花地丁15g；渗液较多加土茯苓30g、车前子15g（包煎）；疼痛加地龙10g、鸡血藤30g。

（三）脾虚湿阻证

主症：筋瘤隆起，下肢肿胀（晨轻暮重），神疲乏力，食少便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。

治法：健脾益气，利湿通络。

方药：补中益气汤合五苓散加减。

组成：黄芪30g、党参15g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、当归12g、茯苓15g、猪苓12g、泽泻15g、桂枝6g、鸡血藤30g、炙甘草6g。

加减：肿胀明显加防己12g、木瓜15g；便溏加山药20g、白扁豆15g；脘腹胀满加陈皮10g、木香6g（后下）。

（四）肝肾亏虚证

主症：筋瘤日久，下肢痿软无力，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣；舌淡，苔薄白，脉沉细。

治法：补益肝肾，强筋通络。

方药：左归丸合独活寄生汤加减。

组成：熟地黄20g、山茱萸12g、山药15g、枸杞子15g、菟丝子15g、牛膝15g、桑寄生15g、独活10g、杜仲12g、当归12g、鸡血藤30g、炙甘草6g。

加减