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中医乏力大病历书写范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系方式：[联系方式]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

主诉

反复乏力[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现乏力症状，程度较轻，未予重视。此后乏力症状时有发作，每因劳累、情绪波动或饮食不节而加重，休息后可稍有缓解。曾在当地诊所就诊，给予对症治疗（具体药物及剂量不详），症状改善不明显。

近[X]天来，患者因工作劳累，乏力症状明显加重，自觉全身倦怠，四肢酸软，活动后尤甚，伴有头晕目眩、心慌气短、食欲不振、睡眠欠佳等症状。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“乏力待查”收入我科。

现症见：神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，心慌心悸，动则尤甚，面色无华，纳差，眠差，多梦易醒，大便溏薄，日行[X]次，小便正常。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及有毒物质接触史。生活规律，喜食辛辣油腻之品，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

整体状况

神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，形体适中，营养一般，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，毛发分布正常，弹性可。

头面五官

头颅无畸形，头发稀疏、干枯，面色少华。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇淡白，黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中，舌质淡，苔薄白，脉细弱。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。提示轻度贫血。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L，钙[具体数值]mmol/L。

3.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）[具体数值]mIU/L，游离甲状腺素（FT?）[具体数值]pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）[具体数值]pmol/L，均在正常范围内。

4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）等均正常。

影像学检查

1.心电图：窦性心律，正常心电图。

2.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。

3.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

中医辨病辨证依据

辨病依据

根据患者反复乏力[X]年，加重[X]天的临床表现，中医诊断为“虚劳”。虚劳是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。患者乏力症状持续多年，符合虚劳的特点。

辨证依据

患者神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，心慌心悸，面色无华，纳差，眠差，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱，证属气血两虚。气为血之帅，血为气之母，气血相互依存。患者久病耗伤气血，气血不足，脏腑经络失于濡养，故见神疲乏力、少气懒言；气血不能上荣头目，故头晕目眩；心主血脉，心血不足，心神失养，故心慌心悸；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，运化失常，故纳差、大便溏薄；