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脑梗死病历书写范本

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若无法自述则注明代为陈述者与患者关系，如家属[具体姓名]）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发左侧肢体无力伴言语不利[X]小时（或天）。

三、现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，站立不稳，上肢抬举困难，持物易掉落。同时伴有言语不利，说话含糊不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁等症状。

发病后患者及家属未予特殊处理，急来我院就诊。在急诊科完善头颅CT检查（检查时间：[具体时间]），结果提示未见明显脑出血征象。为进一步诊治，以“脑梗死”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，未进食，睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

1.高血压病：[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物名称、剂量及用法），血压控制情况（如控制尚可，波动于[具体范围]mmHg）。

2.糖尿病：[X]年，口服降糖药（具体药物名称、剂量及用法）或使用胰岛素（具体剂型、剂量及用法）治疗，血糖控制情况（如空腹血糖波动于[具体范围]mmol/L，餐后2小时血糖波动于[具体范围]mmol/L）。

3.冠心病：[X]年，曾行相关检查（如心电图、心脏超声等，描述主要结果），平时服用药物（具体药物名称、剂量及用法）。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随社会进行。

五、个人史

1.出生并生长于[具体地点]，久居本地，未到过疫区及流行病区。

2.吸烟史：[X]年，平均[X]支/天。

3.饮酒史：[X]年，平均[具体饮酒量及酒的种类]。

4.饮食偏咸，喜食油腻食物。

5.无冶游史。

六、家族史

1.父亲有高血压病、脑梗死病史，于[具体年龄]因脑梗死去世。

2.母亲有糖尿病史。

3.否认家族遗传性疾病及其他传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，查体合作，自动体位。

3.头颅五官

头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼睑无下垂，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。听力正常，外耳道无异常分泌物。鼻通气良好，无流涕。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛、叩击痛。左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。

8.神经系统

意识清楚，言语不利，定向力、记忆力、计算力及理解力基本正常。双侧深浅感觉对称存在，共济运动检查：右侧正常，左侧因肢体无力无法完成。脑膜刺激征阴性。

八、辅助检查

1.头颅CT（[具体时间]）：未见明显脑出血征象。

2.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，国际标准化比值（INR）[X]，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。

4.血生化：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L，白蛋白（ALB）[X]g/L，球蛋白（GLB）[X]g/L，白球比（A/G）[X]，尿素氮（BUN）[X]mmol/L，肌酐（Cr）[X]μmol/L，血糖（GLU）[X]mmo