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医疗机构药物重整服务规范

一、总则

（一）服务定义

药物重整是医疗机构药学专业技术人员在住院患者入院、转科、出院等关键诊疗节点，通过病史核查、医患沟通等方式全面掌握患者用药信息，对比现有用药与医嘱的一致性及合理性，提出调整建议并协同医疗团队优化方案的专业服务过程。其核心目标是消除用药信息断层，排查重复用药、剂量不当等隐患，保障药物治疗的安全性、有效性与适宜性。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类提供住院服务的医疗机构，覆盖药学部门主导、医疗团队协同开展的药物重整工作，重点服务多系统慢性病患者、多药联用（≥5种）者、肝肾功能不全者等高危人群，可与药学监护、出院用药指导等服务衔接实施。

（三）核心原则

精准核查原则：全面覆盖处方药、非处方药、保健品等各类用药，严格核对药品名称、剂量、用法等核心要素，确保信息真实完整。

环节闭环原则：贯穿“入院核查-住院追踪-转科衔接-出院确认”全流程，建立“信息采集-问题识别-方案优化-记录随访”的闭环管理模式。

团队协同原则：建立药师主导、医师负责、护士配合的协作机制，实现用药信息跨科室互通与方案调整的高效衔接。

风险导向原则：重点关注高风险药物、特殊人群用药及潜在药物相互作用，优先处置可能危及安全的用药问题。

二、服务体系构建

（一）人员资质与团队配置

资质要求：从事药物重整的药师需满足以下条件之一：具有主管药师及以上资格且临床药学工作满3年；或具有副主任药师及以上资格且临床药学工作满2年。优先选派接受过药物重整专项培训的临床药师，特殊人群服务需配备专科药师（如老年药学、肾内科药学药师）。

团队构成：以药师为核心，与经治医师、责任护士组成专项服务团队，明确药师负责信息核查与方案建议、医师负责医嘱确认与调整、护士负责执行配合与信息反馈的分工体系，建立固定沟通对接机制。

（二）服务支撑条件

硬件配置：配备标准化重整工具包，含用药信息采集表、药物相互作用速查手册、肝肾功能指标换算表等；特殊场景需携带血药浓度监测参考标准、特殊剂型用药核查量表等专业资料。

信息化支撑：依托电子病历系统建立药物重整模块，整合既往病历、处方记录、检验结果等信息，实现用药数据跨科室共享；鼓励应用FHIR等信息标准，支持用药信息实时调取与比对分析。

制度保障：制定《药物重整工作制度》《信息核查操作细则》《医疗文书管理规范》等文件，明确服务时限（如入院24小时内完成首次重整，转科12小时内衔接，出院前24小时内确认）。

三、服务实施流程规范

（一）前期准备：信息采集与评估

信息来源与内容：

资料核查：调阅既往住院病历、门诊处方、社区健康档案，提取用药史、过敏史、不良反应记录等核心信息；

医患沟通：向患者或家属核实现用药物（含名称、剂型、规格、用法用量、用药起止时间、停药原因），重点确认非处方药及保健品使用情况；

专业研判：结合诊断结果、肝肾功能等检验指标，初步识别用药风险点。

风险分级标准：

极高危：存在明确药物禁忌证、严重相互作用或剂量超出安全范围，需立即干预；

高危：多药联用且存在潜在相互作用、需根据肝肾功能调整剂量但未调整，24小时内需处理；

中危：用药与诊断匹配但用法不规范、存在可优化空间，48小时内完成评估。

（二）核心实施：分环节重整服务

1.入院药物重整（24小时内）

核查重点：对比患者居家用药与入院医嘱，重点排查：①是否存在与基础疾病冲突的药物（如哮喘患者使用β受体阻滞剂）；②多药联用中的重复成分（如含对乙酰氨基酚的不同复方制剂）；③需根据肝肾功能调整剂量的药物（如万古霉素、地高辛）；

干预流程：对发现的不适宜用药，立即与经治医师沟通并出具书面建议，明确调整依据（如临床指南、药品说明书）；医师确认后同步更新医嘱，药师记录调整前后的用药信息；

文书记录：填写《药物重整记录表》，载明用药清单、差异项、调整建议及医师确认意见，由患者或家属签字后纳入住院病历。

2.转科药物重整（12小时内）

衔接要点：接收科室药师向转出科室调取患者既往重整记录，复核当前用药与转科医嘱的一致性，重点关注专科治疗药物与基础疾病用药的相互作用；

特殊处置：对涉及手术、特殊检查的患者，核查是否需临时停用抗凝药、降糖药等药物，明确停药时机与复用时点，同步告知护士执行要点。

3.出院药物重整（出院前24小时）

方案确认：对比住院期间用药与出院医嘱，梳理需长期维持、调整或停用的药物，明确出院后用药疗程、监测指标及注意事项；

医患沟通：向患者及家属讲解重整后用药方案，重点说明调整原因（如“因肾功能改善，将降压药剂量从20mg减至10mg”），同步开展用药教育与依从性指导；

随访衔接：在重整记录中标注随访计划，明确出院后1周首次随访，重点核查用药依从性与不良反应