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咽喉疾病病史调查

尊敬的受试者：

感谢您能够抽出宝贵的时间参与本次咽喉疾病病史调查。为了更好地了解咽喉疾病的相关情况以及探索潜在的风险因素，我们需要您提供一些有关您的个人信息和咽喉疾病方面的相关问题。请您如实填写以下调查表格，并确保所提供的信息准确无误。

调查表格：

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身高（cm）：

5.体重（kg）：

6.联系电话：

7.电子邮箱：

8.目前职业：

现有症状：

1.对以下症状，请您在相应选项中打勾（可多选）：

-咽喉疼痛

-咳嗽

-喉咙红肿

-发热

-吞咽困难

-声音嘶哑

-其他（请具体描述）：

2.症状出现时间：

-少于一周

-一周至一个月

-一个月至三个月

-三个月以上

3.您是否就该疾病就医过？

-是

-否

个人病史：

1.您是否有以下咽喉疾病的病史？

-咽炎

-扁桃体炎

-喉炎

-喉癌

-咽癌

-其他（请具体描述）：

2.您是否曾接受过相关咽喉疾病的手术治疗？

-是

-否

3.您是否有吸烟史？

-是

-否

4.您是否有饮酒史？

-是

-否

环境暴露：

1.您是否有以下咽喉疾病潜在的环境暴露情况？（可多选）

-常年暴露在有尘土或化学物质的工作环境中

-长期吸入有害气体

-长时间接触高噪音环境

-其他（请具体描述）：

家族病史：

1.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下咽喉疾病的病史？

-咽炎

-扁桃体炎

-喉炎

-喉癌

-咽癌

-其他（请具体描述）：

其他相关问题：

请您在此留下您对咽喉疾病的任何其他信息或疑问：

感谢您的参与和配合！您的回答将有助于我们更全面地了解咽喉疾病的风险因素和预防措施。我们将对您的个人信息予以保密并仅用于本次调查研究。如有需要，我们将与您联系进行进一步的讨论。

请将填写完毕的表格发送至以下邮箱：

-邮箱地址：[填写邮箱地址]

如有任何疑问，您可以随时联系我们的研究团队。

再次感谢您的参与！

研究团队

[机构名称]