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科室医院感染管理方案考核标准（通用版）

一、考核总则

1.考核目的

通过量化考核推动科室落实医院感染（以下简称“院感”）防控主体责任，规范诊疗操作流程，降低院感发生风险，保障患者与医务人员安全，提升科室院感管理规范化水平。

2.考核范围

适用于医院各临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（检验科、放射科、手术室等）及重点部门（ICU、新生儿科、消毒供应中心等），考核周期为每季度1次，年度进行综合评定。

3.考核依据

《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院隔离技术规范》（WS/T311）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313）等国家法律法规及行业标准。

二、考核指标与评分标准（总分100分）

（一）组织管理与制度落实（20分）

考核项目

考核内容

评分标准

分值

扣分说明

1.院感管理小组建设

①科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师/护士组成；②小组每月至少召开1次院感管理会议，记录完整。

①未成立小组扣5分，人员配置不全扣3分；②少1次会议记录扣2分，记录不完整（缺议题/决议）扣1分。

6分

无小组或全年无会议记录，本项不得分

2.制度与流程执行

①科室制定本专业院感防控制度（如手术部位感染防控、多重耐药菌管理等）；②医务人员熟练掌握本岗位院感防控流程。

①缺1项核心制度扣2分；②随机抽查3名医务人员，1人不熟练扣1分，1人完全不掌握扣2分。

7分

核心制度缺失超过3项，本项不得分

3.培训与考核

①科室每季度开展1次院感防控培训（含新入职人员岗前培训）；②培训后组织考核，合格率≥95%。

①少1次培训扣2分，无新入职人员培训扣1分；②考核合格率每低5%扣1分，低于80%扣3分。

7分

全年无培训或合格率低于70%，本项不得分

（二）重点环节防控（40分）

1.手卫生管理（8分）

考核内容

评分标准

分值

①手卫生设施齐全（洗手池、洗手液、干手用品、手消毒剂配备到位，无过期）；②医务人员手卫生依从性≥90%，手卫生正确率≥85%。

①缺1类设施扣1分，1处用品过期扣1分；②依从性每低5%扣1分，正确率每低5%扣1分。

8分

2.消毒与灭菌管理（10分）

考核内容

评分标准

分值

①医疗器械、器具按“清洁-消毒-灭菌”流程处理，灭菌物品包外标识完整（名称、灭菌日期、失效日期、责任人）；②环境表面（床单元、床头柜、仪器设备表面）清洁消毒频次符合要求（普通病房每日≥2次，重点部门每日≥3次），记录完整；③使用中的消毒剂浓度每日监测，记录准确。

①1件灭菌物品标识不全扣1分，发现1件未按流程处理扣2分；②1处环境表面消毒频次不足扣1分，缺1次记录扣0.5分；③少1次浓度监测记录扣0.5分，发现1次浓度不达标扣1分。

10分

3.隔离技术执行（8分）

考核内容

评分标准

分值

①对传染病患者、多重耐药菌感染患者按要求实施隔离（单间隔离/床旁隔离，悬挂隔离标识）；②医务人员进入隔离病房穿戴防护用品（口罩、防护服、手套等）规范，脱卸流程正确。

①1例应隔离未隔离扣3分，隔离标识缺失扣1分；②随机观察3次操作，1次防护用品穿戴不规范扣1分，脱卸流程错误扣2分。

8分

4.医疗废物管理（7分）

考核内容

评分标准

分值

①医疗废物按类别分类收集（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物分开存放），包装袋/容器完好、标识清晰；②医疗废物交接记录完整（产生量、种类、交接时间、责任人），无泄漏、流失。

①1处分类错误扣1分，标识缺失扣1分；②缺1次交接记录扣0.5分，发现泄漏/流失扣3分。

7分

5.重点部门专项防控（7分，ICU/新生儿科等重点部门此项为10分）

考核内容

评分标准

分值

①ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控措施落实（如口腔护理、无菌置管、定期评估拔管指征）；②新生儿科暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用记录完整。

①1项防控措施未落实扣1分，缺1次评估记录扣0.5分；②1台设备未按要求消毒扣1分，缺1次使用记录扣0.5分。

7分

（三）监测与报告（20分）

考核项目

考核内容

评分标准

分值

1.院感病例监测

①科室及时发现院感病例，填写《医院感染病例报告卡》，24小时内上报院感科；②对多重耐药菌感染病例进行追踪监测，记录感染部位、药敏