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眼部疾病筛查
眼部疾病筛查体检表格
体检时间：__________体检编号：____________
个人基本信息：
姓名：____________________性别：________________
年龄：____________________职业：________________
联系电话：_______________电子邮件：______________
一、主诉：
1.是否存在视力模糊、眼睛干涩、疼痛等视觉问题？（是/否）______
2.是否存在眼部红肿、瘙痒、分泌物增多、异物感等眼部不适症状？（是/否）______
二、眼部病史：
1.是否有近视、远视、散光等屈光不正的病史？（是/否）______
如果是，请提供屈光度数_________(左眼)_________(右眼)
2.是否有青光眼、白内障、斜视等眼部疾病的病史？（是/否）______
三、家族病史：
1.是否有眼部疾病在家族中的遗传病史？（是/否）______
如果是，请说明具体疾病名称及与患病亲属的关系_______________
四、生活习惯：
1.是否长时间使用电子设备（如电脑、手机）？（是/否）______
2.是否经常暴露于强光或有频繁使用光学仪器的职业？（是/否）______
3.是否有良好的用眼卫生习惯，如定期休息、用眼保护等？（是/否）______
五、辅助检查：
1.近视度数检查（裸眼/佩戴眼镜或隐形眼镜）：
左眼度数：________________右眼度数：________________
2.远视度数检查（裸眼/佩戴眼镜或隐形眼镜）：
左眼度数：________________右眼度数：________________
3.散光度数检查（裸眼/佩戴眼镜或隐形眼镜）：
左眼度数：________________右眼度数：________________
4.眼压检查（机械/电子眼压计测量）：_____________________
5.眼底检查（瞳孔扩大/非瞳孔扩大）：_____________________
六、备注或建议：
_______________________________________________________________
请您务必如实填写以上信息，以便医生为您准确诊断和制定治疗方案。同时，如果您在日常生活中有其他视觉问题或疑虑，请在备注栏中详细说明，以便医生全面了解您的眼健康状况。诚挚感谢您的配合！
体检医师签名：_________________日期：____________
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