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麻醉科护理查房

一、病例介绍

（一）基本信息

患者，男，56岁，因“反复上腹部疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，可自行缓解，未予重视。1周前，上腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。遂来我院就诊，门诊以“胃溃疡伴穿孔”收入普外科。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

（二）术前检查

1.实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白120g/L；凝血功能正常；肝肾功能、电解质基本正常；血型为A型，Rh阳性。

2.影像学检查：腹部立位平片显示膈下游离气体，提示胃穿孔；胸部X线未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（三）手术及麻醉方式

拟在全身麻醉下行“胃穿孔修补术”。术前访视患者，评估患者一般情况尚可，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级。麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。入室后常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度，开放外周静脉通路。麻醉诱导采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼5μg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射，气管插管成功后连接麻醉机控制呼吸，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-14次/分。麻醉维持采用丙泊酚4-6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min）持续静脉泵注，间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌松。

（四）术中情况

手术过程顺利，术中出血约200ml，补液1500ml，其中晶体液1000ml，胶体液500ml。术中生命体征基本平稳，血压波动在110-130/70-80mmHg，心率70-90次/分，脉搏血氧饱和度维持在98%-100%。手术历时2小时，术毕前10分钟停用瑞芬太尼，术毕停用丙泊酚和顺阿曲库铵。

（五）术后情况

患者术毕自主呼吸恢复，潮气量可，意识逐渐清醒，吸痰后拔除气管导管。拔管后患者出现轻度烦躁，血压150/90mmHg，心率100次/分，给予咪达唑仑2mg静脉注射后烦躁缓解。安返麻醉恢复室，继续监测生命体征，给予吸氧、补液等支持治疗。

二、护理评估

（一）生命体征评估

1.血压：患者回到麻醉恢复室后血压150/90mmHg，较术中略有升高，考虑与手术应激、疼痛及拔管刺激有关。持续监测血压变化，每15分钟测量一次，观察血压波动情况。

2.心率：心率100次/分，稍快，可能与疼痛、紧张及血压升高有关。密切观察心率变化，注意有无心律失常等异常情况。

3.呼吸：呼吸频率18次/分，节律规则，双肺呼吸音清。观察患者呼吸深度、频率及节律的变化，有无呼吸困难、发绀等情况。

4.体温：体温36.5℃，在正常范围内。注意观察体温变化，防止术后感染等因素导致体温升高。

（二）意识状态评估

患者意识逐渐清醒，但仍有嗜睡表现，呼之能应，回答问题基本切题。评估患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），目前患者睁眼反应4分（自动睁眼）、语言反应5分（回答正确）、运动反应6分（按吩咐动作），GCS评分15分，提示意识清醒。密切观察患者意识状态的变化，防止出现麻醉苏醒延迟、脑缺氧等并发症。

（三）气道评估

患者气管导管已拔除，口腔内无分泌物残留，咽喉部无明显水肿，呼吸通畅。观察患者有无声音嘶哑、呼吸困难等气道损伤的表现，保持气道通畅，防止舌根后坠、分泌物堵塞气道等情况发生。

（四）疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者VAS评分4分，存在轻度疼痛。询问患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，观察患者有无痛苦表情、呻吟等表现，为疼痛护理提供依据。

（五）伤口及引流管评估

观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围有无红肿、压痛等情况。患者腹部有一手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。检查各引流管是否通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、量及性质。患者留置有胃管、腹腔引流管，胃管引出少量淡黄色胃液，腹腔引流管引出少量淡血性液体，均通畅。

（六）心理状态评估

患者对手术及麻醉过程存在一定的担忧，担心手术效果及术后恢复情况。表现为情绪紧张、焦虑，对医护人员的询问回答简短，缺乏耐心。评估患者的心理状态，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，缓解患者的紧张情绪。

三、护理诊断

1.疼痛：与手术创伤有关。依据为患者术后VAS评分4分，存在轻度疼痛，有痛苦表情。

2.有呼吸抑制的危险：与麻醉药物残