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肥胖合并食管裂孔疝患者胃袖状切除术中临床处理策略2025

胃袖状切除术是目前开展最广泛的减重手术方式，其比例占全世界

减重手术的近60%【I】,占我国的80%以上⑵。而在接受胃袖状

切除术的肥胖人群中，约40%的患者存在食管裂孔疝⑶，肥胖与

食管裂孔疝的关系已被充分证实，肥胖患者腹压升高是公认的食管

裂孔疝高发原因，其食管裂孔疝发病率是肥胖人群的4倍⑶。

目前对于肥胖合并食管裂孔疝患者，多数学者选择在胃袖状切除术

的同时行食管裂孔疝修补术，但已有部分研究报道其效果并不明确,

甚至可能诱发胃食管反流症状，因此，其术后效果仍存在争议［45。

笔者详细阐述胃袖状切除术中食管裂孔疝治疗方式的现状，并结合

既往经验，探讨肥胖合并食管裂孔疝患者在施行胃袖状切除术中的

临床处理策略。

一、食管裂孔相关解剖

从解剖角度而言，膈肌包括左、右膈肌脚，其中右膈肌脚较左膈肌

脚更长且更宽，左膈肌脚较短，两侧膈肌脚向上走行时，其内侧肌

纤维将联合，在主动脉前方、腹腔干的上方形成正中弓状韧带，两

者共同附着于脊柱两侧，不同的膈肌脚结构影响食管裂孔疝的发生

率。

食管裂孔位于胸1。椎体左前方，是膈肌肌腱中心的一个开口，有

食管和迷走神经前、后干通过［6］O其中，右膈肌脚的内侧纤维环

绕远端食管，形成食管裂孔⑺，其浅层纤维延伸并包绕食管左缘，

而深层纤维则沿右缘走行。左膈肌脚内侧的一束纤维穿过主动脉前

方，并沿右膈肌脚深层纤维的外侧延伸至下腔静脉裂孔［8］O多数

情况下，右侧膈肌脚肌束是食管裂孔的主要组成部分，随呼吸运动

的膈肌收缩发挥钳制食管作用，也发挥重要的抗反流作用。构成食

管裂孔的膈肌脚类型差异较大，解剖类型高达11种［9］。部分类

型发生膈肌脚肌纤维束发育异常等情况时，食管裂孔疝的发生率明

显增加。

食管裂孔周围主要有3条韧带固定食管胃连接部，分别是膈胃韧带、

肝胃韧带和膈食管韧带（分为膈上支和膈下支），三者共同发挥固

定胃贲门食管的作用。这些韧带结构的完整也是抗反流屏障的重要

组成部分。此外，胃贲门食管周围筋膜中同样存在纤维膜性结构组

织与腹膜下筋膜相连，可固定胃贲门食管（背侧面）。见图lo

图1胃贲门食管周围筋膜与腹膜下筋膜相连

Figure1Thefasciaaroundthegastriccardiaandesopha­

gusisconnectedtothesubperitonealfascia

二、发生食管裂孔疝与胃食管反流的相关因素

食管裂孔疝的发生由多种原因导致[10-12],分为先天性和继发性

两种因素：先天性因素包括短食管、胃下降不全及膈肌组织发育不

良、并发膈膨出等，其中短食管最常见[技-15]。继发性食管裂孔

疝的原因更为多样，肥胖、多次妊娠、慢性便秘以及其他因素导致

的腹腔内压力长期增高，以及衰老导致的肌肉韧带组织松弛、食管

裂孔扩大等都是继发性食管裂孔疝的主要原因。在肥胖患者中，内

脏脂肪堆积导致的高腹压提高了胸-腹腔压力差，导致食管胃连接

部上移，这已是公认的肥胖患者食管裂孔疝高发的主要原因。因此，

减重手术本身对体质量的控制可以降低食管裂孔疝发生率。食管裂

孔疝可分为I~IV型口6],虽然＞95%的食管裂孔疝为I型，但在

部分病例报道中，先天性食管裂孔疝中IV型占比可高达57%口4],

这提示先天性疝倾向于表现为更严重的类型。胃食管反流的发生同

样与多种因素有关，主要包括食管下端括约肌功能和胃动力2个方

面[17],其他因素还有诸如饮食、生活方式、心理疾病和药物影响

等，其中肥胖、妊娠等因素造成的胃内压力升高和食管裂孔疝等原

因造成的解剖结构异常是最主要原因。这也是肥胖患者胃食管反流

高发的原因之一[18-2]。

三、肥胖合并食管裂孔疝患者胃袖状切除术中处理现状

食管裂孔疝的治疗原则国内外已有明确标准E16]O但胃袖状切除术

中关于食管裂孔疝的治疗尚没有达成共识，治疗方式更多依靠医师

经验，尚缺乏一致性。目前主要有2种治疗方式：（1）术前怀疑

存在食管裂孔疝时，术中积极探查食管裂孔并修补，即“存在即修

补”o（2）术前或术中明确有食管裂孔疝时选择食管裂孔疝修补

+胃袖状切除术的方式。食管裂孔疝修补方式包括单纯食管裂孔两

侧膈肌脚缝合（缩小食管裂孔）或加用补片（包括生物补片）修补。

不管是何种方式修补，其术后胃食管反流改善不确定或诱发新