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慢阻肺的病历范文

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，气短[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量约[X]ml/日，以晨起及夜间为著，无发热、咯血、胸痛等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每年持续约[X]个月，多于冬春季节或受凉后加重。[具体年份]前开始出现活动后气短，爬楼梯或快走时感气促，休息后可缓解，未规律治疗。

[X]天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短明显，平地行走[X]米即感气促，伴发热，体温最高达[X]℃，无寒战、盗汗，无咯血、胸痛，无腹痛、腹泻等不适。自行口服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。

患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

四、个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；无饮酒史；职业为[具体职业]，工作环境中无粉尘、毒物接触史；否认疫区居住史及疫水接触史。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

六、体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢脊柱：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/ml。

-肝肾功能、电解质：未见明显异常。

-凝血功能：正常。

-动脉血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

-胸部X线：两肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，肋间隙增宽，膈肌低平。

-胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

-肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC70%，FEV?占预计值百分比为[X]%。

八、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

九、诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰[X]年，气短[X]年的病史，符合慢性阻塞性肺疾病的慢性咳嗽、咳痰及进行性呼吸困难的临床表现。

-本次因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，气短明显，结合胸部CT提示双肺弥漫性肺气肿改变及双下肺斑片状渗出影，考虑为急性加重。

-肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC70%，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2.Ⅱ型呼吸衰竭

-患者有气短症状，结合动脉血气分析提示PaO?[X]mmHg60mmHg，PaCO?[X]mmHg50mmHg，可诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。

十、鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，症状可在数分钟或数小时内自行缓解或经治疗后缓解，肺功能检查多为可逆性气流受限，支气管舒张试验阳性。该患者起病年龄较大，以慢性咳嗽、咳痰、气短为主要表现，无发作性喘息，肺功能为不可逆性气流受限，故可排除。

2.支气管扩张：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支气管扩张的特征性改变，如柱状或囊状扩张