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休克患者的应急预案及流程

一、应急预案

（一）休克的识别与评估

1.症状与体征观察

护士在日常护理工作中，需密切关注患者的生命体征和临床表现。若患者出现面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少等症状，同时伴有血压下降（收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上）、心率加快（成人通常超过100次/分），应高度怀疑休克的发生。对于创伤患者，要仔细检查伤口情况，评估出血部位和出血量；对于感染患者，注意观察体温、寒战等感染症状。

2.快速评估病情严重程度

使用休克指数（心率/收缩压）初步判断休克的严重程度。休克指数为0.5多提示无休克；1.0-1.5提示有休克；大于2.0为严重休克。同时，结合患者的意识状态、尿量等指标综合评估。若患者意识模糊、尿量少于30ml/h，提示休克已影响重要脏器功能，病情较为严重。

（二）紧急处理措施

1.体位调整

立即将患者置于中凹卧位，即头胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°。这样的体位可以增加回心血量，改善重要脏器的血液灌注。同时，要确保患者的体位舒适、安全，避免因体位改变导致其他损伤。

2.保持呼吸道通畅

及时清除患者口腔和鼻腔内的分泌物、呕吐物等异物，防止窒息。对于昏迷患者，可将头偏向一侧，或放置口咽通气管。若患者呼吸功能严重受损，应立即进行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，保证有效的气体交换。

3.快速建立静脉通路

迅速建立两条以上有效的静脉通路，最好选择粗大的静脉，如肘正中静脉、股静脉等。一条通路用于快速补液，另一条通路用于输入血管活性药物等特殊治疗药物。在穿刺过程中，要严格遵守无菌操作原则，防止感染。同时，妥善固定静脉导管，确保输液通畅。

4.液体复苏

快速输入晶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液等，一般在开始的30分钟内输入1000-2000ml。根据患者的反应和监测指标调整补液速度和量。若患者有失血性休克，在补充晶体液的同时，应及时输入胶体液，如羟乙基淀粉、白蛋白等，并根据情况输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等血液制品，以维持患者的血容量和血液携氧能力。

5.氧疗

给予高流量吸氧，一般为6-8L/min，以提高动脉血氧分压，改善组织缺氧。可根据患者的情况选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。若患者出现呼吸衰竭，应及时调整吸氧方式或进行机械通气。

（三）病因治疗

1.失血性休克

对于创伤导致的外出血，应立即采取有效的止血措施，如加压包扎、止血带止血等。对于内出血患者，如肝脾破裂、消化道出血等，在积极抗休克的同时，应尽快明确出血部位，并进行手术止血。在手术前，要做好各项术前准备工作，如备皮、配血、签署手术同意书等。

2.感染性休克

及时采集血培养、痰培养、尿培养等标本，明确病原菌，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。在使用抗生素前，可先经验性使用广谱抗生素。同时，要加强支持治疗，如补充营养、维持水电解质平衡等。对于存在感染灶的患者，如脓肿形成，应及时进行切开引流。

3.心源性休克

对于急性心肌梗死导致的心源性休克，应尽快进行再灌注治疗，如溶栓治疗或急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。同时，给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，以改善心脏功能。在治疗过程中，要密切监测患者的心电图、血压、心率等指标，及时调整治疗方案。

4.过敏性休克

立即停止接触过敏原，并给予肾上腺素皮下或肌内注射，成人剂量为0.3-0.5mg。同时，给予糖皮质激素，如地塞米松10-20mg静脉注射，以减轻过敏反应。还可使用抗组胺药物，如苯海拉明25-50mg肌内注射，以缓解症状。对于呼吸困难的患者，要及时进行气管插管或气管切开。

（四）病情监测与观察

1.生命体征监测

持续监测患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，每15-30分钟记录一次。观察血压的变化情况，判断休克的纠正程度；观察心率和呼吸的频率、节律，了解心脏和呼吸功能的状态；观察体温的变化，判断是否存在感染等并发症。

2.意识状态观察

密切观察患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。意识状态的改变是反映脑灌注情况的重要指标，若患者意识逐渐恢复，提示休克得到改善；若意识障碍加重，提示病情恶化。

3.尿量监测

留置导尿管，准确记录每小时尿量。尿量是反映肾脏灌注和休克程度的重要指标，若尿量少于30ml/h，提示肾脏灌注不足，休克未得到纠正；若尿量大于30ml/h，提示休克得到改善。

4.中心静脉压（CVP）监测

对于病情较重的患者，可进行CVP监测。CVP反映右心房和胸腔内大静脉的压力，正常范围为5-12cmH?O。通过监测CVP，结合血压等指标，调整补液速度和量。若CVP低、血压低，提示血容量严重不足，应快速补液；若C