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小针刀治疗知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________身份证号：__________

经治医师已详细向患者（或授权委托人，以下统称“您”）告知小针刀治疗的相关信息，您已充分理解并自愿选择接受本治疗。现根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，就小针刀治疗的必要性、风险及注意事项等内容向您详细说明如下：

二、小针刀治疗的目的与原理

小针刀是一种结合传统中医针灸与现代外科松解技术的微创治疗工具，其尖端为直径约0.4-1.2mm的扁平刃口，通过皮肤穿刺进入病变组织（如粘连的筋膜、挛缩的肌肉、钙化的肌腱或骨赘周围），在可视或触诊引导下实施闭合性松解操作，以解除组织粘连、缓解张力、改善局部血运，从而达到减轻疼痛、恢复功能的治疗目标。

本治疗适用于您当前诊断的__________（如：肱骨外上髁炎、腰椎小关节紊乱、跟腱周围炎、棘上韧带损伤等），经临床评估（包括体格检查、影像学资料及实验室检查），认为小针刀治疗是针对您病情的合理选择。

三、治疗前评估与准备

（一）您已向医师如实告知以下情况（请在□内打√确认）：

□无高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病；

□无凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药物[如阿司匹林、华法林]等）；

□无急慢性感染（如局部皮肤红肿热痛、全身发热等）；

□无精神疾病或意识障碍（如无法配合治疗需家属全程陪同）；

□无药物或麻醉过敏史；

□近期未接受过局部封闭治疗（如接受需告知具体时间及药物）；

□其他特殊情况（请注明）：__________________________

（二）医师已确认以下事项：

1.治疗部位皮肤无破损、感染、瘢痕增生等影响操作的情况；

2.已通过触诊、超声或X线等辅助检查明确病变范围及周围重要解剖结构（如神经、血管、脏器）的位置；

3.已制定个体化操作方案（包括进针点、深度、松解方向及次数），并准备应急措施（如止血药物、急救设备）。

四、可能出现的风险与并发症

尽管小针刀治疗属于微创操作且医师将严格遵循无菌原则及解剖学规范，但医疗行为存在固有风险，可能出现以下情况（不限于）：

（一）局部损伤相关风险

1.出血或血肿：因针刀刺激毛细血管或小血管导致，表现为治疗后局部瘀青、肿胀，多数可自行吸收，严重时需加压包扎或药物干预；

2.神经刺激或损伤：若操作部位邻近神经（如桡神经、腓总神经），可能出现短暂性麻木、刺痛或放电感，多为神经受机械刺激所致，通常1-3天缓解；极少数因操作失误可能造成神经挫伤，需配合营养神经药物（如甲钴胺）或康复治疗；

3.肌腱/韧带损伤：过度松解可能导致肌腱部分断裂，表现为治疗后局部无力或活动时疼痛加重，需制动并评估是否需进一步处理；

4.骨膜反应：针刀触及骨面时可能引发骨膜充血，表现为治疗后24-48小时内局部酸痛加重，可通过热敷或非甾体抗炎药缓解。

（二）感染风险

虽严格执行无菌操作（包括术区消毒、使用一次性针刀），但仍存在穿刺点感染风险（发生率约0.1%-0.3%），表现为局部红肿、皮温升高、疼痛加剧或渗液，需及时使用抗生素治疗，严重时需切开引流。

（三）全身反应

1.晕针或晕疗：因紧张、空腹或体质虚弱引发，表现为头晕、冷汗、恶心，甚至短暂意识丧失，需立即停止操作，取平卧位并监测生命体征；

2.过敏反应：对碘伏消毒液或局麻药物（如利多卡因）过敏者可能出现皮疹、瘙痒或呼吸困难，需立即对症处理（如抗过敏药物、肾上腺素）。

（四）疗效相关风险

小针刀治疗效果受病情严重程度、病程长短、术后康复等因素影响，可能出现以下情况：

1.症状缓解不明显：需结合其他治疗（如理疗、药物）或增加治疗次数；

2.症状反复：因未避免诱因（如长期不良姿势、过度负重）导致组织再次粘连，需调整生活习惯并定期复诊；

3.需转为开放手术：极少数患者因病变复杂（如严重钙化灶、广泛粘连），可能需外科手术进一步处理。

五、替代治疗方案

针对您的病情，可选择的替代方案包括：

（一）药物治疗：口服非甾体抗炎药（如布洛芬）、肌松药（如乙哌立松）或局部外用膏药；

（二）物理治疗：超声波、冲击波、热敷、电疗等；

（三）封闭治疗：局部注射糖皮质激素+局麻药；

（四）传统针灸或推拿；

（五）开放手术（仅适用于保守治疗无效者）。

医师已向您说明上述方案的优缺点（如药物可能引起胃肠道反应、封闭治疗可能导致局部组织萎缩、手术创伤较大等），您经综合考虑后选择小针刀治疗。

六、患者权