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胁痛病门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[如春分、夏至等]

病史陈述者：患者本人

主诉

右侧胁肋部疼痛[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右侧胁肋部疼痛，疼痛性质为隐痛，起初疼痛程度较轻，未予重视，未行特殊处理。近几日来，疼痛逐渐加重，呈持续性发作，偶有刺痛感，疼痛可放射至右肩背部。伴见口苦，口干欲饮，纳差，进食量较前减少约[X]成，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，大便干结，3-4日一行，小便短黄。患者自发病以来，精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史。无输血史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于本地，久居当地，生活环境一般。无烟酒等不良嗜好。平时工作较劳累，压力较大，情绪易波动。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色稍红，形体适中，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头面五官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红，舌质红，苔黄腻，舌下脉络无迂曲，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（±），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查：血常规示白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。肝功能示谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，间接胆红素15μmol/L。乙肝两对半均阴性。

-影像学检查：腹部B超提示胆囊壁毛糙，胆汁透声欠佳，考虑胆囊炎可能。肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。

中医辨病辨证依据

-辨病依据：患者以右侧胁肋部疼痛为主症，符合中医“胁痛”的诊断标准，故辨病为胁痛。

-辨证依据：患者平素情志不舒，工作压力大，致肝气郁结，气郁化火，横逆犯脾，脾失健运，湿浊内生，湿热蕴结于肝胆，肝胆失于疏泄，不通则痛，故见胁肋部疼痛；湿热熏蒸，胆汁上泛，则口苦；热盛伤津，故口干欲饮；湿热内阻，脾胃运化功能失常，故纳差；湿热扰心，心神不宁，则睡眠差；湿热下注，肠道传导失常，故大便干结，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉弦数均为肝胆湿热之象。

西医诊断依据

-患者有右侧胁肋部疼痛，可放射至右肩背部，伴有口苦、纳差等症状。

-右上腹轻度压痛，墨菲氏征（±），肝区叩击痛（+）。

-腹部B超提示胆囊壁毛糙，胆汁透声欠佳，肝功能示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素轻度升高。综合考虑，诊断为胆囊炎。

中医鉴别诊断

-与悬饮相鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但多为饮停胸胁，以胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系症状为特点。而本患者无饮停胸胁之表现，主要以胁肋部隐痛、刺痛为主，故可与之鉴别。

-与胃脘痛相鉴别：胃脘痛部位多在胃脘部，常伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸等脾胃症状。而本患者疼痛部位在胁肋部，虽有纳差等脾胃症状，但以胁痛为主要表现，且与情志、饮食等因素关系密切，故可与胃脘痛相鉴别。

西医鉴别诊断

-与胆结石相鉴别：胆结石也可引起右上腹疼痛，疼痛较为剧烈，常呈绞痛样发作，可伴有恶心、呕吐等症状。腹部B超可发现胆囊或胆管内有强回声光