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心理辅导知情同意书

一、心理辅导服务性质说明

本心理辅导服务以促进来访者心理健康、提升心理适应能力为目标，基于心理学专业理论与技术，通过沟通、引导、支持等方式协助来访者探索内心感受、梳理问题成因、发展应对策略。服务形式包括但不限于面对面访谈、线上视频沟通或电话交流（具体形式由双方协商确定）。每次辅导时长为50-60分钟，常规频率为每周1次（特殊情况可协商调整）。需特别说明的是，本服务不替代精神科诊断或医学治疗，若来访者出现明显精神障碍症状（如幻觉、妄想、严重情绪失控等），咨询师将及时建议转介至专业医疗机构。

二、来访者权利与义务

（一）来访者权利

1.知情权：有权了解咨询师的专业资质（包括但不限于心理咨询师资格证书、从业年限、擅长领域等）、辅导方法的理论依据、服务流程及可能的风险（如情绪波动、回忆痛苦经历等）。

2.选择权：可自主决定是否接受服务、选择辅导形式及调整咨询目标；若对当前咨询师的专业风格不适应，有权要求更换咨询师（需提前3个工作日提出，机构将根据实际情况协调）。

3.终止权：可随时提出终止服务，无需说明理由；终止时有权要求获取已形成的书面辅导记录摘要（需签署信息使用同意书）。

4.隐私保护权：除本协议明确的保密例外情形外，来访者在辅导中提及的个人信息、经历、感受等内容，咨询师不得向任何第三方披露。

（二）来访者义务

1.如实陈述：需基于诚实原则提供与心理困扰相关的信息（包括但不限于成长经历、家庭关系、当前生活事件等），避免隐瞒关键事实或提供虚假信息，否则可能影响辅导效果。

2.遵守约定：需按协商时间参与辅导，若需调整或取消预约，需提前24小时告知咨询师；未提前告知且未到场的单次辅导，视为自动放弃，费用不予退还（具体费用规则见第四条）。

3.尊重边界：不得要求咨询师提供超出专业范围的服务（如情感依赖、私人帮助等）；不得干扰咨询师的正常工作与生活（如非预约时间联系、过度追问私人信息等）。

4.配合行动：若咨询师基于专业判断提出行为练习、情绪记录等辅助任务，来访者需积极尝试并反馈执行情况，以促进辅导目标的实现。

三、咨询师权利与义务

（一）咨询师权利

1.专业判断权：有权基于专业知识评估来访者的心理状态，若发现超出自身胜任力范围（如严重创伤后应激障碍、双相情感障碍等），可建议转介至更适合的专业机构，并协助完成转接流程。

2.边界维护权：有权拒绝来访者提出的超出心理辅导范畴的要求（如要求咨询师充当“倾诉对象”以外的角色）；有权在辅导中设定合理的沟通界限（如不回应与辅导目标无关的私人问题）。

3.服务终止权：若来访者出现以下情形，咨询师可单方提出终止服务：（1）持续隐瞒关键信息导致无法推进辅导；（2）多次违反预约约定且无合理理由；（3）对咨询师实施言语攻击、人身威胁等不当行为；（4）经评估需优先接受医学治疗而拒绝转介。终止前，咨询师将与来访者进行至少1次正式沟通，说明理由并提供转介建议。

（二）咨询师义务

1.专业胜任：严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，确保具备与服务内容相匹配的专业资质（附咨询师资格证书复印件）及持续学习的能力（每年完成不少于40学时的继续教育培训）。

2.保密责任：对来访者在辅导中披露的所有信息（包括但不限于个人身份、家庭背景、心理困扰细节、辅导过程记录等）承担保密义务。保密范围包括纸质记录、电子档案及口头交流内容。仅在以下例外情形下可披露信息：（1）来访者明确同意披露（需签署书面授权）；（2）有明确证据显示来访者可能自伤或伤害他人（需及时联系其监护人、近亲属或相关机构）；（3）法律要求（如法院传票），此时将仅提供必要信息并告知来访者。

3.尊重与中立：保持价值中立，不评判来访者的观念、行为或选择；尊重来访者的文化背景、宗教信仰及生活方式，避免将个人价值观强加于来访者。

4.记录与反馈：每次辅导后24小时内完成辅导记录（内容包括辅导目标、主要对话摘要、来访者情绪反应、阶段性评估等），记录仅用于辅导跟进及专业督导（督导老师需签署保密协议），来访者可在服务期间申请查阅记录（需提前48小时提出）。

四、费用与支付

（一）费用标准：单次辅导费用为人民币500元（50分钟）；若选择线上视频或电话形式，费用标准一致。

（二）支付方式：需在每次辅导前支付当次费用，支持微信、支付宝或银行转账（账户信息见附件）。

（三）退费规则：若来访者在预约时间前24小时以上取消，可全额退还费用；若在24小时内取消或未到场，费用不予退还；若因咨询师原因（如临时生病、突发事务）无法按约提供服务，来访者可选择退费或另行预约，机构将优先安排其他咨询师提供服务。

（四）长期服务优惠：若签订