临床试验用药品回收记录表.docVIP

项目文件编号：xxx版本号：xxx

__/__ 版本日期：20xx.xx.xx

临床试验用药品回收记录表

申办者

中心编号

中心名称

方案编号

试验名称

主要研究者

回收原因

□已使用□超温□药品过期

回收药品名称

已使用药品是否回收?否□是，请记录

序号

药品批号

药品编号

回收数量

（单位）

包装是否全部回收

回收日期

备注

未使用药品是否回收□否?是，请记录

序号

药品批号

药品编号

回收数量

（单位）

包装是否全部回收

回收日期

备注

接收状态：

□接收药品及包装均与上述相符

□接收药品及包装与上述不相符，请说明

是否有其他异常状态□否□是，请说明

药品管理员签字

签字日期

监查员签字

签字日期

接收人签字

签字日期

注：一式两份，一份留存中心