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药物临床试验立项审议表

机构受理号：送审日期：

项目编号、名称

注册分类、临床分期

专业科室/PI

申办者/CRO

以下由专业科室填写

专业科室评估：

1．是否能保证招募足够的受试人群：是□，否□

2．研究者是否具备足够的试验时间：是□，否□

3．是否具备相应的仪器设备和其他技术条件：是□，否□

4．是否能对试验质量进行保证：是□，否□

5．目前科室研究情况：承担的与试验药物目标疾病相同的在研项目：无□，1项□，2项□，3项□，3项以上□

6．主要研究者：科主任□，科副主任□，其他高级职称医师□

7．主要研究者在研临床试验项目数：无□，1项□，2项□，3项□，3项以上□

8.主要研究者是否在药监局备案系统完成备案：是□，否□

评估意见：同意□

不同意□→请注明理由：

专业组负责人签字：主要研究者签字：

日期：年月日日期：年月日

以下由机构办公室填写

审议意见：

□同意立项

□补充资料或修改资料后交机构办公室主任签字立项

□补充或修改资料后重新上会审核

□不予立项

签字：年月日