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麻醉科患者术前评估标准流程

麻醉科患者术前评估是保障患者围手术期安全、优化麻醉管理、减少术后并发症的关键环节。一个系统、规范的术前评估流程，能够帮助麻醉科医师全面了解患者状况，准确评估麻醉风险，并制定个体化的麻醉方案。本文旨在阐述麻醉科患者术前评估的标准流程，以期为临床实践提供参考。

一、评估的启动与时机

术前评估应尽早启动，理想情况下，对于择期手术患者，评估应在手术前1-3天完成，以便有充足的时间进行必要的检查、会诊和术前准备。对于急诊手术患者，评估则应在患者入院或进入手术室后立即进行，在不延误抢救的前提下，尽可能全面地收集信息。评估工作通常由麻醉科医师或经过专门培训的麻醉护士/住院医师完成。

二、信息采集与解读

（一）病史采集：全面了解“人”

病史采集是术前评估的基石，需要耐心、细致地与患者及家属沟通。

1.现病史：详细了解本次手术的原因、发病过程、主要症状、诊断及目前的治疗情况。关注与麻醉相关的症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、发热等。

2.既往史：系统回顾患者既往健康状况，重点包括：

*麻醉手术史：既往接受过的手术名称、时间、麻醉方式，有无麻醉并发症（如术中知晓、恶心呕吐、药物过敏、困难气道、术后苏醒延迟等）。

*慢性疾病史：如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肺部疾病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）、肝肾疾病、甲状腺疾病、神经系统疾病等。需了解疾病的诊断时间、目前控制情况、用药方案及治疗效果。

*过敏史：明确有无药物（尤其是麻醉药物）、食物或其他物质过敏史，记录过敏反应的具体表现。

3.个人史：包括吸烟史（吸烟年限、每日支数、是否已戒烟及戒烟时间）、饮酒史（饮酒种类、量、频率）、药物滥用史等。职业及工作环境也可能提供有价值的信息。

4.家族史：了解家族成员中有无遗传性疾病、特殊疾病史，尤其是与麻醉相关的异常反应（如恶性高热家族史）。

5.用药史：详细记录患者目前正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、中草药、保健品等。注明药物名称、剂量、用法、用药时间及目的。特别关注抗凝药、抗高血压药、降糖药、激素类药物、精神类药物及免疫抑制剂等。同时询问近期是否停用某些药物（如抗凝药）及其原因。

6.女性患者还需询问月经史、婚育史。

（二）体格检查：重点突出，兼顾全面

体格检查应在病史采集的基础上进行，既要全面系统，更要突出与麻醉实施和患者安全密切相关的部位和系统。

1.一般情况：观察患者的精神状态、发育营养状况、体型、有无贫血貌、发绀、水肿等。测量生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）。

2.呼吸系统：

*视诊：胸廓形态、呼吸动度、有无三凹征。

*触诊：胸廓扩张度、语颤。

*叩诊：肺部叩诊音。

*听诊：呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等。

*气道评估：这是麻醉前评估的核心内容之一，包括：张口度、甲颏间距、颈部活动度、牙齿情况（有无松动、缺齿、义齿、门齿突出）、舌体大小、咽喉部结构可见度（如Mallampati分级）等，以预测气管插管的难易程度。

3.循环系统：

*视诊：有无颈静脉怒张、有无心前区异常搏动。

*触诊：心尖搏动位置、强度。

*叩诊：心界大小。

*听诊：心率、心律、心音强度、有无额外心音、心脏杂音。

4.其他系统：根据病史和手术需要，对神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统等进行针对性检查。例如，神经系统检查可评估患者的意识状态、肌力、反射等。

（三）辅助检查结果的审阅与分析

辅助检查并非越多越好，应根据患者的年龄、基础疾病、手术类型及创伤大小等因素个体化选择。

1.常规检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血（根据手术类型和患者情况决定）。

2.生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等，有助于评估脏器功能和内环境稳定状态。

3.凝血功能：对于有出血倾向、长期服用抗凝药物、肝肾功能异常或预计手术创伤较大、出血较多的患者，需检查凝血功能（如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原等）。

4.心电图：所有成年患者术前均应行心电图检查，老年患者、有心脏病史或高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素者尤为重要。必要时需行动态心电图或运动负荷试验。

5.影像学检查：

*胸部X线片：对于年龄较大、有肺部基础疾病、心脏病史或拟行胸部、上腹部大手术的患者，胸部X线片有助于发现潜在的肺部或心脏病变。

*其他：根据患者具体情况和手术需要，可能需要进行超声、CT、MRI等检查。

6.特殊检查：如动脉血气分析（对于严重呼吸功能不全或酸碱失衡患者）、肺功能检查（对于可疑严重肺部疾病或复杂手术患者）、