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感染科肺结核诊疗规范教程

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目录

CATALOGUE

02

诊断标准规范

03

治疗方案制定

04

并发症处理管理

05

感染控制与预防

06

患者教育与随访

01

肺结核概述

01

肺结核概述

PART

流行病学特征

全球流行现状

肺结核是全球十大死因之一，尤其在低收入国家高发，世界卫生组织数据显示每年新增约1000万病例，死亡人数超140万。

传播途径与高危人群

主要通过飞沫传播，免疫低下者（如HIV感染者）、糖尿病患者、吸烟者及密切接触者为高危人群，需加强筛查与防控。

地区差异与社会因素

发展中国家因医疗资源不足、居住拥挤导致发病率高，而贫困、营养不良进一步加剧疾病传播与治疗难度。

病原学基础

结核分枝杆菌特性

由结核分枝杆菌复合群引起，具有抗酸染色阳性、生长缓慢（繁殖周期18-24小时）及体外存活能力强的特点。

耐药性机制

机体通过Th1型细胞免疫应答形成肉芽肿限制细菌扩散，但免疫缺陷时易进展为活动性结核病。

基因突变导致对异烟肼、利福平等一线药物耐药，需通过药敏试验指导治疗，避免多重耐药结核病（MDR-TB）扩散。

宿主免疫反应

临床表现

典型呼吸系统症状

包括持续咳嗽（≥2周）、咳痰（可伴血丝）、胸痛及呼吸困难，夜间盗汗和低热（37.5-38.5℃）为常见全身症状。

不典型与隐匿性感染

老年或免疫抑制患者可能仅表现为体重下降、乏力，需通过影像学（如CT显示树芽征）和γ-干扰素释放试验辅助诊断。

肺外结核表现

可累及淋巴结（颈部无痛性肿大）、骨骼（脊柱结核导致驼背）、泌尿系统（无菌性脓尿）及中枢神经系统（结核性脑膜炎）。

02

诊断标准规范

PART

实验室检测方法

痰涂片抗酸染色检查

01

通过显微镜观察痰标本中是否存在抗酸杆菌，是快速筛查肺结核的重要手段，操作简便且成本较低，但灵敏度受样本质量影响较大。

结核分枝杆菌培养

02

采用液体或固体培养基对痰液进行培养，可提高检出率并用于药敏试验，但培养周期较长，需结合其他方法辅助诊断。

分子生物学检测（如GeneXpert）

03

基于核酸扩增技术快速检测结核杆菌及利福平耐药性，具有高灵敏度和特异性，适用于早期诊断和耐药筛查。

干扰素释放试验（IGRA）

04

通过检测患者血液中对结核特异性抗原的免疫反应，辅助鉴别活动性结核与潜伏感染，但无法区分既往感染和现症感染。

原发性肺结核可见肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影，继发性肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，呈现斑片状、结节状或空洞性病变。

能清晰显示微小病灶、支气管播散灶及纵隔淋巴结钙化，对空洞、支气管内膜结核及合并感染的鉴别诊断具有重要价值。

免疫抑制患者可能出现弥漫性粟粒样改变、中下叶分布为主或缺乏空洞等非典型表现，需结合临床综合判断。

对于疑似病例需定期复查影像，观察病灶变化趋势，评估治疗效果及排除恶性肿瘤等鉴别诊断。

影像学诊断要点

胸部X线典型表现

CT扫描优势

不典型影像特征

动态随访必要性

临床症状评估

典型呼吸道症状

持续性咳嗽超过2周、咯血或痰中带血、胸痛伴呼吸困难为常见主诉，夜间盗汗及午后低热具有特征性提示意义。

不明原因体重下降超过10%、乏力倦怠、食欲减退等消耗性表现需高度警惕结核感染可能。

根据累及部位不同可出现淋巴结肿大、骨关节畸形、泌尿系刺激征或中枢神经系统症状，需完善相关系统检查。

糖尿病、HIV感染者、免疫抑制剂使用者及密切接触者出现非特异性症状时，应优先考虑结核病排查。

全身中毒症状

肺外结核表现

高危人群筛查

03

治疗方案制定

PART

异烟肼（H）

利福平（R）

作为核心杀菌药物，可穿透结核病灶中的干酪样坏死组织，对细胞内外的结核分枝杆菌均有显著抑制作用，需注意监测肝功能及周围神经炎风险。

通过抑制细菌RNA聚合酶发挥强效杀菌作用，对快速增殖期和静止期菌群均有效，但可能引起药物相互作用，需调整合并用药方案。

一线药物选择

吡嗪酰胺（Z）

在酸性环境中对半休眠菌群具有独特杀菌活性，可缩短疗程，但需警惕高尿酸血症及肝毒性不良反应。

乙胺丁醇（E）

作为抑菌剂辅助治疗，通过干扰细菌RNA合成发挥作用，需定期进行视力检查以预防视神经炎。

通过培养分离菌株并进行体外药敏试验，明确耐药谱后调整方案，优先选用氟喹诺酮类（如莫西沙星）或二线注射剂（如阿米卡星）。

表型药敏试验指导用药

采用GeneXpertMTB/RIF等核酸检测技术，快速识别利福平耐药及相关突变基因，为早期干预提供依据。

分子快速检测技术应用

根据耐药类型组合至少4种有效药物，确保全程足量治疗，避免单药添加导致继发耐药。

个体化联合用药设计

耐药性管理策略

治疗监测流程

痰涂片及培养动态评估

药物不良反应监测

影像学随访

患者依从性管理

治疗第2、5、6个月末连续送检痰标本，监测菌量变化及阴转情况，评估治疗效果。