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便秘大病历范文

患者张某某，女性，45岁，汉族，已婚，教师，籍贯山东省济南市，现居济南市历下区某小区，于2023年10月12日14:00由门诊步行入院，陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

排便困难伴排便习惯改变6个月，加重1个月。

二、现病史

患者于2023年4月无明显诱因出现排便频率减少，初始未予重视。自述病前排便规律为每日1次，成形软便，无费力感。4月初开始逐渐出现排便间隔延长至2-3天/次，大便质地变硬，呈“羊粪球状”，排便时需用力屏气，每次排便时间约15-20分钟，偶有肛门坠胀感，无明显腹痛、便血及黏液便。患者自行调整饮食（增加蔬菜摄入、每日饮水约1500ml）后症状无改善。

6月起排便间隔进一步延长至3-4天/次，大便干硬程度加重，需借助开塞露（每周2-3次）辅助排便，排便后仍感肛门部“未排尽”。7月因工作压力增大（担任高三班主任，连续加班），症状显著加重：排便间隔延长至5-7天/次，大便干结成块，直径约1.5cm，表面偶见少量鲜红色血迹（手纸擦拭可见），排便时肛门撕裂样疼痛，需长时间蹲厕（30分钟以上）并以手按压下腹部辅助排便。伴随症状：左下腹胀痛（程度2-3分，VAS评分），排气后缓解；偶有反酸、嗳气（每周1-2次），无恶心、呕吐；夜间睡眠质量下降（入睡困难，每日睡眠约5小时），日间乏力，无发热、盗汗，近6个月体重下降约2kg（原体重62kg，现59.5kg）。

2023年9月就诊于社区卫生服务中心，查粪便常规+隐血：颜色黄，性状干硬，隐血试验阴性；血常规：Hb125g/L，WBC6.8×10?/L，PLT220×10?/L；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；予口服乳果糖口服液（15mlbid）治疗2周，初期排便间隔缩短至3-4天/次，大便质地变软，但停药后症状反复。近1个月患者因担心“肠道长肿瘤”出现焦虑情绪，自觉症状进一步加重，排便需依赖开塞露（每日1次），且开塞露效果逐渐减弱，遂来我院就诊，门诊以“便秘待查”收入院。

自发病以来，患者精神状态焦虑，食欲正常（每日主食约200g，肉类50g，蔬菜300g），小便正常（每日8-10次，色清），睡眠差（具体如上），体重变化如上所述。

三、既往史

2018年因“混合痔”于济南市某医院行内痔硬化剂注射治疗，术后症状缓解，未再复发；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年因“剖宫产”于济南市妇幼保健院手术，术程顺利，无术后并发症；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

出生并长期居住于济南市，无外地久居史；教师职业，工作性质需久坐（每日约8小时），近1年因带高三班级，精神压力较大；饮食结构：日常主食以米饭、馒头为主，蔬菜摄入以青菜、土豆为主（每日约300g），水果摄入较少（每周2-3次，每次约100g），喜食辛辣（每周3-4次）；每日饮水约1500ml（以白开水为主）；无吸烟、饮酒史；排便习惯：病前每日晨起排便，病后因便意减弱，常因工作忙碌抑制便意；运动习惯：病前每周散步2-3次（每次约30分钟），病后因乏力、焦虑减少至每周1次。

五、婚育史

18岁结婚，配偶体健；孕2产1（2008年剖宫产1女，体健；2010年人工流产1次）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月25日，经量中等，无痛经。

六、家族史

父亲已故（78岁，因“肺癌”去世）；母亲健在（75岁），患“2型糖尿病”10年；弟弟体健；否认家族性遗传性疾病及肠道肿瘤病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；身高162cm，体重59.5kg，BMI22.7kg/m2；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：视诊平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张；触诊软，左下腹可触及条索状包块（约5cm×2cm），轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；叩诊鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音4次/分，无亢进或减弱；肛门直肠指检：截石位，肛门外观无畸形，肛周可见外痔皮赘（约0.5cm×0.5cm），无红肿、破溃；直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出可见少量鲜红色血迹（量约0.5ml），未染黏液；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未