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病历分级管理制度

为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，提升病历资源利用效率，依据《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规要求，结合本机构实际情况，制定如下：

一、病历分级标准

病历分级以风险程度、诊疗复杂性、法律关联性及使用频率为核心依据，划分为一级病历、二级病历、三级病历三个等级，具体界定如下：

（一）一级病历（高风险/高关联病历）

指涉及患者生命安全、存在重大医疗风险或具有重要法律意义的病历，包括但不限于：

1.危重症患者病历：入住ICU患者、抢救记录（单次抢救时间≥6小时或24小时内累计抢救≥2次）、多器官功能衰竭（MOF）患者、心跳呼吸骤停复苏成功患者；

2.疑难复杂病例病历：经3次以上多学科会诊（MDT）讨论的病例、诊断不明确且住院时间≥30天的病例、罕见病（发病率＜1/50万）诊疗病例；

3.医疗风险预警病例病历：围手术期发生严重并发症（如术中大出血≥1500ml、心脑血管意外）的手术患者、使用高风险药物（如化疗药物、抗凝药、麻醉药品）出现严重不良反应的病例；

4.法律关联病例病历：涉及医疗纠纷（已投诉或进入调解/诉讼程序）的病例、交通事故/工伤等第三方责任认定的病例、司法鉴定相关病例；

5.特殊人群病例病历：国家规定的传染病（甲类及按甲类管理的乙类传染病）患者、精神障碍患者（非自愿住院）、计划生育手术并发症病例。

（二）二级病历（中风险/常规复杂病历）

指诊疗过程存在一定风险或具有较高临床参考价值的常规病历，包括但不限于：

1.一般手术病例病历：II类及以上手术（依据《医疗技术临床应用管理办法》手术分级）患者、麻醉时间≥2小时的非危重症手术患者；

2.慢性疾病急性加重病历：慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）急性加重期、糖尿病酮症酸中毒（DKA）纠正后、慢性肾功能不全（CKD3-4期）住院患者；

3.多系统疾病病历：合并3个及以上系统疾病（如高血压+糖尿病+冠心病）的住院患者；

4.特殊检查/治疗病历：接受有创检查（如支气管镜、胃肠镜下治疗）后出现并发症（如出血、穿孔）的病例、放疗/靶向治疗（非临床试验）的肿瘤患者；

5.新生儿及老年病历：早产儿（胎龄28-37周）、低出生体重儿（1500-2500g）、80岁以上高龄住院患者（无危重症表现）。

（三）三级病历（低风险/常规简单病历）

指诊疗过程风险较低、病情单一且预后明确的普通病历，包括但不限于：

1.门急诊常规病历：普通感冒、轻度胃肠炎、皮肤浅表损伤（无感染）等无需住院的门急诊患者；

2.一级手术病例病历：I类手术（如体表小肿物切除、清创缝合）患者，麻醉时间＜1小时且无并发症；

3.慢性疾病稳定期病历：高血压（1-2级）、2型糖尿病（血糖控制达标）、稳定型心绞痛等无需急性干预的住院患者；

4.健康相关病历：常规体检（无异常发现）、疫苗接种（无不良反应）、计划生育常规手术（如宫内节育器放置/取出）病例。

二、分级管理要求

（一）病历书写规范

1.一级病历：

-需使用结构化电子病历模板，关键节点（如抢救记录、MDT讨论记录、高风险药物使用记录）需设置强制填写项；

-入院记录、首次病程记录须由主治医师及以上职称医师完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记（精确到分钟），由参与抢救的最高职称医师审核签字；

-手术患者需单独书写《手术风险评估记录》《手术安全核查记录》，由主刀医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认；

-法律关联病例需增加《医患沟通记录》，详细记录沟通时间、内容、患者/家属签名（必要时留存录音/录像资料）。

2.二级病历：

-电子病历采用半结构化模板，允许部分自由文本录入，但核心数据（如生命体征、检验检查结果、用药记录）需结构化存储；

-入院记录由住院医师书写，主治医师24小时内完成审核；首次病程记录由住院医师书写，8小时内由主治医师审核；

-手术患者需填写《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》，由患者/家属签字，特殊情况下（如患者昏迷）需取得授权委托人签字并注明关系；

-多系统疾病患者需在病程记录中增加《系统评估表》，每周至少记录1次各系统功能状态。

3.三级病历：

-门急诊病历使用电子或纸质模板，记录内容需包含主诉、现病史（关键阴性症状）、体格检查（阳性体征）、辅助检查结果、诊断及处理意见；

-住院患者入院记录由住院医师书写，48小时内由主治医师完成审核；首次病程记录由住院医师书写，24小时内由主治医师审核；

-手术患