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肠道外营养疗法指南

肠道外营养（ParenteralNutrition,PN）是通过静脉途径为无法经胃肠道摄取或摄取不足的患者提供能量、营养素及电解质的支持手段，其核心在于根据患者代谢需求制定个体化方案，同时严格监测以预防并发症。以下从适应症与禁忌症、配方设计、实施路径、监测与并发症管理及特殊人群调整五方面展开详述。

一、适应症与禁忌症

适应症需满足“胃肠道功能障碍或摄入不足导致营养风险”的核心条件，具体包括：

1.胃肠道功能严重障碍：短肠综合征（成人残余小肠100cm且无结肠或回盲瓣）、机械性肠梗阻（经胃肠减压或保守治疗72小时未缓解）、重症胰腺炎早期（发病72小时内，肠内营养不耐受）、放射性肠炎或严重肠道瘘（日漏出量500ml）。

2.高代谢/高消耗状态：大面积烧伤（Ⅱ-Ⅲ度面积30%）、严重创伤（ISS评分16）、多器官功能障碍综合征（MODS）且预计肠内营养支持不足目标量60%持续7天。

3.特殊治疗需求：骨髓移植后严重黏膜炎（口腔/食管溃疡导致经口摄入50%目标量持续5天）、炎性肠病活动期（C反应蛋白30mg/L且经口摄入不足）。

禁忌症需严格评估，分为绝对与相对两类：

-绝对禁忌症：严重循环衰竭（收缩压90mmHg且对液体复苏无反应）、未控制的严重代谢性酸中毒（pH7.2）、终末期肝功能衰竭（Child-PughC级且胆红素342μmol/L）、严重凝血功能障碍（INR3.0且无法纠正）。

-相对禁忌症：经积极处理可转化为适应症，如严重高血糖（空腹血糖13.9mmol/L）需先胰岛素控制至10mmol/L；严重电解质紊乱（血钾6.0mmol/L或2.5mmol/L）需纠正至正常范围；严重高脂血症（甘油三酯4.5mmol/L）需先调整脂肪乳输注速度或暂停。

二、配方设计：能量与营养素分配

PN配方需基于患者基础代谢率（BMR）、活动系数及应激系数计算总能量，目标为25-35kcal/kg/d（肥胖患者按理想体重计算）。三大营养素比例需符合代谢支持原则：

1.碳水化合物

以葡萄糖为主要来源，占非蛋白热卡50-70%，输注速度控制在4-6mg/kg/min（相当于成人6-9g/h），避免高糖血症。需注意：糖尿病患者需添加胰岛素（糖:胰岛素=4-6:1）；严重肝功能不全者减少葡萄糖至占非蛋白热卡50%以下，避免加重肝负担。

2.脂肪乳

推荐中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳（含ω-3脂肪酸），占非蛋白热卡30-50%，输注速度0.15g/kg/h（成人10g/h）。需监测甘油三酯（TG），目标TG2.26mmol/L；严重感染或创伤患者可增加ω-3脂肪酸比例（占总脂肪20-30%）以减轻炎症反应；肝功能异常者选择含橄榄油或鱼油的脂肪乳（如SMOF）以降低肝酶升高风险。

3.蛋白质（氨基酸）

目标量1.2-2.0g/kg/d（氮量0.15-0.3g/kg/d），氮热比1:100-150。需根据疾病调整：肾功能不全者选择必需氨基酸为主的配方（如肾用氨基酸，含8种必需氨基酸+组氨酸），目标0.8-1.2g/kg/d；肝功能不全者选择支链氨基酸（BCAA）占比35%的配方（如肝用氨基酸），减少芳香族氨基酸（AAA）摄入；严重创伤或烧伤患者需增加精氨酸（0.2-0.3g/kg/d）及谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），后者需以二肽形式添加（如丙氨酰-谷氨酰胺）。

4.电解质与微量元素

-电解质：钠80-120mmol/d，钾60-100mmol/d（需根据尿量调整，每排出1L尿补钾20-30mmol），氯80-120mmol/d，钙5-10mmol/d（葡萄糖酸钙或氯化钙），镁8-12mmol/d（硫酸镁），磷10-30mmol/d（甘油磷酸钠）。

-微量元素：锌2.5-5mg/d（腹泻患者增加至10mg/d），铜0.3-0.5mg/d（胆汁瘘患者增加至1.0mg/d），硒50-100μg/d（脓毒症患者增加至200μg/d），铬10-20μg/d（糖尿病患者增加至40μg/d）。

5.维生素

需常规添加脂溶性（A、D、E、K）及水溶性（B族、C）维生素复合制剂。长期PN（4周）需监测维生素水平，如维生素D缺乏者补充骨化三醇0.25-0.5μg/d，维生素K缺乏者（PT延长）补充10mg/周。

三、实施路径：通路选择与配置输注

1.通路选择

-周围静脉（PIV）：适用于短期（14天）、低渗透压（900mOsm/L）的PN支持。需选择粗直静脉（如贵要静脉），避免手背或腕部小静脉，每72小时更换穿刺点，防止静脉炎（发生率约15-20%）。

-中心静脉：包括经外周中心静脉置管（PICC）、中心静脉导