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2025年关于医院医保管理制度汇编

第一章医保管理组织与职责

第一节医保管理委员会

医院设立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、各临床科室主任等。医保管理委员会是医院医保管理的决策机构，负责贯彻落实国家、省、市医保政策和相关规定，制定医院医保管理的方针、政策和规划，审议医院医保管理的重大事项，协调解决医保管理工作中的重大问题。医保管理委员会每季度召开一次会议，必要时可临时召开。会议由主任或副主任主持，会议形成的决议以文件形式下发执行。

第二节医保管理办公室

医保管理办公室是医院医保管理的日常工作机构，挂靠在医务科，设主任1名，成员若干。医保管理办公室在医保管理委员会的领导下开展工作，负责执行医保管理委员会的决议，制定医院医保管理制度和工作流程，组织医保政策宣传和培训，审核医保费用，协调医保部门与医院各科室之间的关系，处理医保投诉和纠纷等。医保管理办公室应建立健全工作制度和台账，定期向医保管理委员会汇报工作进展情况。

第三节临床科室医保管理小组

各临床科室设立医保管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，成员包括管床医生、护士等。临床科室医保管理小组在医保管理办公室的指导下开展工作，负责本科室医保政策的宣传和落实，规范医疗服务行为，合理控制医保费用，协助医保管理办公室做好医保费用审核和结算工作，及时反馈医保管理工作中存在的问题和建议。临床科室医保管理小组应定期召开会议，研究解决本科室医保管理工作中的问题。

第二章医保政策宣传与培训

第一节宣传内容

医保政策宣传内容包括国家、省、市医保政策法规，医保报销范围、标准和流程，医保服务协议的主要内容，医院医保管理制度和服务承诺等。宣传内容应及时更新，确保患者和医务人员了解最新的医保政策。

第二节宣传方式

1.院内宣传：在医院门诊大厅、住院部、各科室候诊区等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传海报和宣传资料；利用医院电子显示屏、触摸屏等设备滚动播放医保政策宣传片和宣传信息；在医院网站、微信公众号等平台发布医保政策解读和动态信息。

2.科室宣传：各临床科室应利用晨会、业务学习等时间向医务人员宣传医保政策，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力；在病房向患者发放医保政策宣传手册，向患者及其家属讲解医保报销政策和流程，解答患者的疑问。

3.社会宣传：医院应积极参与医保部门组织的医保政策宣传活动，通过举办医保政策讲座、咨询活动等方式，向社会公众宣传医保政策，提高社会公众的医保政策知晓率和参保积极性。

第三节培训工作

1.新入职人员培训：对新入职的医务人员进行医保政策和医保管理制度培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医院医保管理制度和服务流程等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。

2.定期培训：医保管理办公室应定期组织全院医务人员进行医保政策培训，培训周期为每季度一次。培训内容根据医保政策的调整和医院医保管理工作的需要确定，培训方式采用集中授课、案例分析、线上学习等多种形式相结合。

3.专项培训：针对医保政策的重大调整和医保管理工作中的重点、难点问题，医保管理办公室应组织专项培训。专项培训可邀请医保部门的专家进行授课，提高培训的针对性和实效性。

第三章医保费用管理

第一节费用控制原则

医院应遵循“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，严格执行医保政策和医保服务协议的规定，合理控制医保费用。医保费用控制应与医院的医疗质量和服务水平相结合，不得因费用控制而降低医疗服务质量。

第二节费用审核

1.事前审核：医保管理办公室应在患者住院前对患者的医保资格进行审核，确保患者符合医保报销条件；对医保患者的住院指征进行审核，严格控制不必要的住院治疗。

2.事中审核：医保管理办公室应定期对医保患者的住院费用进行审核，重点审核医疗服务项目的合理性、收费的准确性和医保报销范围的合规性。对不符合医保政策规定的医疗费用，应及时通知科室进行整改。

3.事后审核：医保管理办公室应在患者出院后对医保患者的住院费用进行全面审核，审核内容包括医疗费用明细清单、病历资料、检查检验报告等。对审核发现的问题，应及时与科室沟通，督促科室进行整改，并按照医保服务协议的规定进行处理。

第三节费用结算

1.医保患者出院结算：医保患者出院时，医院应按照医保政策和医保服务协议的规定，及时为患者办理医保报销结算手续。结算时应向患者提供医保报销费用明细清单，让患者清楚了解医保报销情况。

2.与医保部门结算：医院应按照医保部门的要求，定期将医保患者的费用结算数据上传至医保部门，并与医保部门进行费用结算。在结算过程中，应积极配合医保部门的审核工作，对医保部门提出的问题及时进行整改和反馈。