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脊柱骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

一、临床表现与评估

脊柱骨折患者多有明确外伤史（如高处坠落、交通事故、重物砸伤等），部分骨质疏松患者可因轻微暴力（如滑倒、咳嗽）诱发。临床表现因骨折部位、类型及是否合并神经损伤而异，需系统采集病史并进行全面体格检查。

（一）症状

1.疼痛与活动受限：骨折局部剧烈疼痛，咳嗽、翻身或轴向叩击时加重；颈椎骨折可伴颈痛、强迫性头位；胸腰椎骨折常出现后背部疼痛，坐位或站立时因躯干重力传导加剧疼痛，患者多被迫卧床。

2.神经功能障碍：脊髓损伤者可出现损伤平面以下感觉减退或丧失（痛温觉、触觉、深感觉异常）、运动功能障碍（肌力下降或瘫痪）；马尾神经损伤（多见于L1以下骨折）表现为鞍区麻木、大小便失禁（尿潴留或失禁）、性功能障碍；神经根损伤（如颈椎C5-6骨折）可出现单侧或双侧上肢放射性痛、麻木（如C6神经根损伤伴拇指、示指麻木）。

3.其他伴随症状：严重创伤患者可能合并胸腹腔脏器损伤（如肋骨骨折伴血气胸、肝脾破裂）、休克（面色苍白、血压下降、心率增快）等全身表现。

（二）体征

1.局部体征：骨折节段棘突压痛、叩击痛阳性，可触及棘突间隙增宽（提示后方韧带复合体损伤）或后凸畸形（多见于压缩性骨折）；颈椎骨折患者颈部活动明显受限，强迫头位（如偏向一侧或前屈）；胸腰椎骨折患者腰椎前凸消失，局部肿胀（皮下瘀斑多见于暴力直接作用部位）。

2.神经功能体征：

-感觉检查：采用脊髓节段性分布（如C2-3对应枕部、耳后，T4对应乳头平面，T10对应脐平面，S2-4对应鞍区）评估痛觉、轻触觉、深感觉（位置觉、振动觉），标记感觉平面。

-运动检查：按肌力分级（0-5级）评估关键肌群（如颈椎损伤评估三角肌、肱二头肌，胸腰椎损伤评估髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇长伸肌、小腿三头肌）。

-反射检查：脊髓休克期（伤后数小时至数周）可出现深浅反射（如肱二头肌反射、膝反射）消失；休克期过后，上运动神经元损伤表现为反射亢进、病理征（如Babinski征）阳性；下运动神经元损伤（如马尾神经）表现为反射减弱或消失。

-括约肌功能：指检评估肛门括约肌张力（松弛提示脊髓或马尾损伤），询问排尿情况（尿潴留或失禁）。

二、影像学与辅助检查

（一）X线检查

为脊柱骨折初筛首选，需常规拍摄正侧位片（颈椎加拍开口位，排除寰枢椎骨折；胸腰椎需包括上下各1个节段）。重点观察：椎体高度丢失（压缩程度）、骨折线（是否累及终板）、棘突间距（增宽提示后方韧带复合体损伤）、椎间隙是否对称（不对称提示脱位或旋转）、关节突关节对位（脱位提示严重不稳）。

（二）CT检查

需行薄层扫描（层厚1-2mm）及三维重建，重点评估：

1.骨折细节：椎体骨折类型（压缩、爆裂、平移）、骨折块移位方向（如胸腰椎爆裂骨折骨块突入椎管的位置及占位率）；

2.附件损伤：椎弓根、关节突、横突、棘突骨折；

3.椎管形态：骨块或椎间盘组织对椎管的侵占程度（测量矢状径，计算椎管狭窄率）；

4.寰枢椎骨折（如Jefferson骨折、齿状突骨折）需行CT冠状位、矢状位重建。

（三）MRI检查

为评估脊髓、神经根及软组织损伤的金标准，需行T1WI、T2WI及STIR序列：

1.脊髓损伤：T2WI高信号提示水肿或出血（信号强度及范围与预后相关）；

2.神经根损伤：神经根管内高信号（水肿）或神经连续性中断；

3.后方韧带复合体（PLC）：棘间韧带、黄韧带、关节囊在T2WI或STIR序列中高信号（提示损伤）；

4.椎间盘损伤：椎间盘信号不均或突出（与骨折相关的椎间盘突出需与退行性变鉴别）。

（四）动态X线/CT

对疑似不稳定骨折（如PLC损伤）但静态影像无明显移位者，可行过伸过屈位X线（颈椎）或侧位动态CT（胸腰椎），观察节段性位移（3.5mm）或成角（11°），提示不稳。

三、分型与稳定性评估

（一）AO脊柱骨折分型（2019修订版）

基于损伤机制分为三型，指导治疗策略：

-A型（压缩型）：轴向压缩为主，椎体终板骨折或楔形变，后方结构完整（A1：终板骨折；A2：椎体劈裂；A3：椎体粉碎）；

-B型（牵张型）：前中柱压缩+后方结构牵张（韧带或骨损伤），表现为棘突间距增宽、关节突分离（B1：后方韧带损伤；B2：后方骨损伤；B3：经椎间盘牵张损伤）；

-C型（旋转型）：合并旋转暴力，常伴侧方移位或关节突交锁（C1：旋转伴A型损伤；C2：旋转伴B型损伤；C3：旋转伴脱位）。

（二）胸腰椎损伤分类及严重度评分（TLICS）

结合骨折形态、后方韧带复合体（PLC）状态、神经功能，总分≤3分保守治疗，≥4