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脑卒中治疗指南

脑卒中是神经科常见急重症，根据病理机制分为缺血性脑卒中（占80%-85%）和出血性脑卒中（占15%-20%），二者治疗原则存在显著差异。以下从急性期救治、并发症管理、二级预防及康复治疗四个维度系统阐述规范化治疗方案。

一、缺血性脑卒中急性期救治

缺血性脑卒中治疗的核心是尽早恢复脑血流灌注，最大程度减少缺血半暗带坏死。治疗时间窗是关键决策因素，需严格遵循“时间就是大脑”原则。

（一）静脉溶栓治疗

发病4.5小时内符合条件的患者，应优先考虑重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓。rt-PA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续泵入。发病6小时内的患者，若无法使用rt-PA或存在禁忌（如近期手术史），可考虑尿激酶（100万-150万IU）溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。

溶栓禁忌证包括：近3个月有缺血性脑卒中或严重头部外伤史；近21天有消化道、泌尿系统等内脏出血；近14天有外科手术史；血压未控制（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；CT提示早期大面积脑梗死（梗死范围超过大脑中动脉供血区1/3）；血小板计数＜100×10?/L；正在使用抗凝药物且国际标准化比值（INR）＞1.7或凝血酶原时间（PT）＞15秒。

溶栓后需密切监测神经功能变化及出血倾向，24小时内避免插入动脉导管或进行有创操作，24小时后复查头颅CT无出血方可启动抗血小板治疗。

（二）血管内治疗

对于前循环大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）且发病6小时内的患者，或符合延长时间窗（发病6-24小时）的醒后卒中/症状未明确定性患者（需通过多模态影像评估存在可挽救脑组织），应尽快实施血管内取栓术。常用器械包括支架取栓器（如Solitaire、Trevo）和抽吸导管（如Penumbra系统）。术后需维持收缩压≤180mmHg，避免过度灌注导致出血转化。

（三）基础生命支持与调控

1.血压管理：未接受溶栓治疗者，急性期血压控制目标为收缩压≤220mmHg、舒张压≤120mmHg；接受溶栓治疗者，溶栓后24小时内收缩压应控制在≤180mmHg，若血压持续＞185/110mmHg（溶栓前）或＞180/105mmHg（溶栓后），需静脉使用尼卡地平（初始剂量5mg/h，每5-15分钟增加2.5mg/h，最大15mg/h）或拉贝洛尔（10-20mg静脉推注，每10-20分钟重复，最大300mg）。

2.血糖调控：高血糖（＞10mmol/L）需胰岛素干预，目标范围7.8-10mmol/L；低血糖（＜3.3mmol/L）需静脉输注葡萄糖，避免加重脑损伤。

3.体温管理：发热（体温＞37.5℃）应积极物理降温（冰袋、降温毯）或药物退热（对乙酰氨基酚），目标体温≤37.5℃，以降低脑代谢需求。

二、出血性脑卒中急性期救治

出血性脑卒中以脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）为主，治疗重点为控制出血、降低颅内压及预防再出血。

（一）脑出血治疗

1.血压控制：收缩压150-220mmHg且无急性降压禁忌者，应在6小时内降至140mmHg（目标值130-140mmHg），可选用尼卡地平、乌拉地尔等静脉药物；收缩压＞220mmHg时需更积极降压（目标160mmHg），避免脑灌注不足。

2.颅内压管理：存在明显颅内高压（头痛、呕吐、意识障碍）时，可予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）或高渗盐水（3%氯化钠，100-300ml/天），需监测肾功能及电解质（每6-12小时查电解质）。严重颅内压增高（脑疝先兆）需紧急去骨瓣减压术。

3.手术指征：幕上血肿＞30ml且中线移位＞1cm，或小脑出血＞10ml伴脑干受压/第四脑室梗阻，应尽早手术（开颅血肿清除或微创穿刺引流）。

（二）蛛网膜下腔出血治疗

1.再出血预防：绝对卧床4-6周，避免用力排便（可予缓泻剂如乳果糖）、咳嗽等诱发因素。血压控制目标为收缩压140-160mmHg（未合并高血压者）或≤140mmHg（合并高血压者）。

2.脑血管痉挛防治：发病3天内开始口服尼莫地平（60mg，每4小时1次），持续21天，以改善脑血流。

3.病因治疗：数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤后，应在发病3天内（早期手术）或10-14天（延迟手术）行动脉瘤夹闭术或血管内栓塞术，以降低再出血风险（未处理动脉瘤2周内再出血率约20%-30%）。

三、并发症管理

（一）缺血性脑卒中常见并发症

1.脑水肿与脑疝：大面积脑梗死（如大脑中动脉区梗死）发病2