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急性心梗治疗指南

一、院前急救与转运

急性心肌梗死（AMI）早期识别与及时启动急救流程是改善预后的关键。患者出现典型症状（如持续≥20分钟的胸骨后或心前区压榨性疼痛/闷痛，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感）或非典型症状（如糖尿病患者、女性或老年人群的不典型胸痛、上腹不适、乏力、意识改变）时，需立即停止所有活动，取平卧位或半卧位（呼吸困难者），保持环境安静。

家属或目击者应在症状出现后10分钟内拨打急救电话，避免自行驾车送医。急救人员到达后需快速评估生命体征（血压、心率、血氧饱和度），建立静脉通道，持续心电监护，给予高流量吸氧（4-6L/min，维持血氧饱和度≥95%）。若患者无低血压（收缩压≥90mmHg）且既往明确诊断心绞痛，可舌下含服硝酸甘油（0.5mg，5分钟内可重复1次，最多3次）；若疼痛未缓解或出现低血压，禁用硝酸甘油。

转运途中需持续监测心电图，重点关注ST段动态变化。若心电图提示ST段抬高（STEMI），应提前通知目标医院启动导管室准备；若为非ST段抬高型（NSTEMI），需根据肌钙蛋白水平及GRACE评分评估风险，高风险患者优先转诊至具备PCI能力的医院。

二、急诊室快速评估与初始处理

患者到达急诊后，需在10分钟内完成18导联心电图检查，并同步检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、BNP/NT-proBNP、血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质。STEMI诊断标准为：缺血性胸痛症状+心电图2个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞；NSTEMI诊断标准为症状+心肌损伤标志物升高（hs-cTn超过99百分位上限）+心电图无ST段抬高（可伴ST段压低或T波倒置）。

初始处理包括：

1.镇痛与镇静：剧烈疼痛可增加心肌耗氧，需及时镇痛。首选吗啡2-4mg静脉注射（缓慢推注，5-15分钟可重复1-2mg），注意监测呼吸（呼吸频率12次/分时暂停使用）及血压（收缩压90mmHg时慎用）。

2.抗血小板治疗：无禁忌证时立即口服阿司匹林300mg（嚼服以快速起效），联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg负荷剂量）。替格瑞洛因起效更快（30分钟达峰）且不受CYP2C19基因多态性影响，优先用于STEMI患者；氯吡格雷适用于替格瑞洛不耐受（如呼吸困难）或需紧急手术的患者。

3.抗凝治疗：所有AMI患者需接受抗凝治疗。STEMI行PCI者首选比伐卢定（0.75mg/kg静脉推注，后1.75mg/kg/h维持至术后3-4小时），可降低出血风险；未行PCI者或NSTEMI患者，推荐依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）或普通肝素（初始80U/kg静脉推注，后18U/kg/h维持，APTT维持在50-70秒）。

三、再灌注治疗策略

（一）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

再灌注治疗是STEMI的核心，目标是尽早开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒死心肌。

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：为首选方案，需在“门-球时间（D2B）”≤90分钟内完成（症状发作≤12小时、仍有缺血症状或新出现左束支传导阻滞者均适用）。若首次医疗接触（FMC）至PCI时间≤120分钟，应直接转诊至PCI中心；若FMC至PCI时间120分钟且症状发作≤3小时，可先在基层医院溶栓，再转诊至PCI中心（易化PCI）。

PCI操作中需注意：①优先处理IRA，避免多支血管同时干预（除非合并心源性休克）；②尽量使用药物洗脱支架（DES），减少再狭窄；③术后需评估血流（TIMI3级为成功）及残余狭窄（30%）。

2.静脉溶栓治疗：适用于无PCI条件且症状发作≤12小时（最佳≤3小时）、出血风险低的患者。溶栓药物首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），如阿替普酶（90分钟内给药：首剂15mg静脉推注，后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内输注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内输注）；次选尿激酶（150万U30分钟内静脉滴注）或瑞替普酶（10U分2次静脉推注，间隔30分钟）。

溶栓禁忌证包括：①既往颅内出血或近3个月缺血性卒中；②近期（2-4周）活动性出血、大手术或创伤；③未控制的高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）；④可疑主动脉夹层；⑤出血性疾病或严重肝肾功能不全。

溶栓后需在60-90分钟内评估再通：①胸痛缓解70%；②ST段回落50%；③出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律、房室传导阻滞突然改善）；④肌钙蛋白峰值提前至12小时内。未再通者需尽快行补救PCI。

（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）