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肩周炎的中医病历

患者李某，女，52岁，已婚，教师，2023年9月15日初诊。

主诉

右肩疼痛伴活动受限4月余，加重1周。

现病史

患者4月前因连续批改作业伏案久坐后，渐觉右肩酸胀不适，未予重视。3日后受凉（夜间睡眠未盖肩被，时值梅雨季），晨起突感右肩刺痛，范围波及肩前、肩外侧及肩胛区，抬臂、后伸时疼痛加剧，自行热敷后稍缓，但遇冷或劳累后复作。近2月疼痛逐渐转为持续性钝痛，夜间静息时加重，常因翻身压及患肩痛醒，需侧卧于健侧。1周前因连续3日加班整理教案，每日伏案超8小时，且教室空调直吹右肩，疼痛骤剧，呈刀割样，右肩外展仅至45°，前屈上举约60°，后伸摸背仅能触及第10胸椎水平（健侧可触及第7胸椎），穿衣、梳头、系腰带等日常动作困难，自服“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）后疼痛缓解约2小时，停药即复，遂来就诊。发病以来，无发热、上肢麻木及放射性痛，无头晕头痛，无胸闷心悸；纳食可，寐差（每晚仅睡4-5小时，易醒），大便日行1次，质软，小便调。

既往史

体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史；5年前因“颈椎病”行推拿治疗（具体不详），后未复发；否认手术、外伤及药物过敏史。

个人史

生于本地，长期从事教师职业，每日伏案工作约6-8小时；喜食冷饮（夏日每日饮用冰饮2-3次），无烟酒嗜好；居住环境偏潮湿（楼层低，梅雨季墙面易返潮）。

婚育史

已婚，育1子，顺产，月经50岁绝经，无异常孕产史。

家族史

父母已故（父因“脑梗死”，母因“高血压”），否认家族性遗传病及传染病史。

四诊摘要

望诊：面色淡白，形体适中；右肩稍肿胀（与左肩对比，周径增粗1.5cm），局部皮肤无红热，肩前（喙突下）、肩外侧（肩峰下）、肩胛区（冈下肌止点）可触及明显压痛点，以肩前为甚；舌质淡紫，边有齿痕，苔白腻。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味。

问诊：右肩疼痛以夜间及遇冷为甚，得温则减；伴右肩沉重感，自觉局部“发紧”“像有绳子捆着”；偶有右上肢近端（三角肌区）酸麻，无放射至手部；平素畏寒，尤其肩背部易冷；无口干口苦，无关节红肿热痛；纳可，食后无胀闷；夜寐欠安，需借助软枕垫高右肩方能浅眠；大便质软，无黏滞，小便清长，夜尿1次。

切诊：右肩周围肌肉紧张（三角肌、冈上肌、胸大肌止点处可触及条索状硬结），肩关节活动度：前屈上举60°（正常180°），后伸内旋（手摸对侧肩胛骨）达第10胸椎（正常第7胸椎），外展45°（正常90°），内收（肘搭对侧肩）时右肘距胸壁约15cm（正常贴紧）；左侧肩关节活动正常；脉弦紧而滑，右寸部稍沉。

辅助检查

2023年9月12日本院肩关节正位X线：右肩关节间隙未见明显狭窄，关节面光整，肩峰下可见点状钙化影（考虑肩袖钙化）；周围软组织稍肿胀。

2023年9月14日肩关节MRI（平扫）：右肩冈上肌肌腱信号增高，局部连续性完整（提示轻度水肿）；肩峰下-三角肌下滑囊少量积液；肱二头肌长头腱周围少量渗出；余肩袖结构未见明显撕裂。

辨证分析

患者年届五二，天癸渐竭，肝肾不足，气血渐亏（《素问·上古天真论》云“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”），筋脉失于濡养，本已“不荣则痛”；复因长期伏案劳损（《素问·宣明五气》“久视伤血，久坐伤肉”），局部气血运行涩滞，“不通则痛”；又值梅雨季外感寒湿之邪，夜间露肩致寒邪直中肩络，寒性收引凝滞，湿性重浊黏滞，二者相合，闭阻经络，气血瘀滞更甚，故见肩痛剧烈、活动受限、遇冷加重；湿性重浊，故肩背沉重；寒凝则络脉收引，故局部“发紧”“如绳捆”；舌淡紫、边齿痕为气血不足兼瘀滞之象，苔白腻为寒湿内停，脉弦紧主寒主痛，滑象为湿阻，右寸沉（寸候上焦，肩属上焦）提示局部气血不畅。综上，本病属“肩痹”范畴，证属风寒湿阻、气血瘀滞，兼肝肾不足。

诊断

中医诊断：肩痹（风寒湿阻、气血瘀滞证，兼肝肾不足）

西医诊断：右肩肩周炎（粘连性肩关节囊炎，急性期）

治法

急性期以“急则治标”为要，拟祛风散寒除湿、活血通络止痛为主，兼补益肝肾；缓解期辅以功能锻炼，巩固疗效。

处方

一、中药内服（7剂，每日1剂，分2次温服）

羌活12g独活10g桂枝10g（后下）防风10g秦艽10g

威灵仙12g桑寄生15g杜仲12g当归12g川芎10g

黄芪20g炒白术12g茯苓15g制乳香6g（制）制没药6g（制）

炙甘草6g

方解：羌活、独活共为君药，羌活善祛上半身风寒湿邪，独活通痹止痛，合用以散肩周风寒湿；桂枝温经通阳、散寒止痛，防风祛风胜湿，秦艽舒筋通络，共为臣药，助君药除湿通痹；威灵仙性善走窜，通十二经，搜风通络；桑寄生、杜仲补益肝肾、强筋健骨（针对本虚）；当归、川芎、乳香、没药