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医院目标管理责任书

为全面落实公立医院改革任务，强化医院内部管理，明确年度工作目标与责任，推动医院高质量发展，切实提升医疗服务能力和群众满意度，经医院领导班子研究决定，由院长（以下简称甲方）与各科室负责人（以下简称乙方）签订本目标管理责任书。

一、责任主体与期限

1.甲方：XX医院院长（法定代表人）

2.乙方：XX医院XX科室（部门）负责人（姓名：XXX）

3.责任期限：202X年1月1日至202X年12月31日

二、总体目标

以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗质量安全、服务效能提升、运营成本控制、学科人才建设、党建引领保障五大主线，确保科室年度业务指标、质量安全指标、患者满意度指标全面达标，助力医院实现“三级甲等综合医院”复审通过、DRG/DIP支付改革成效显著、区域医疗中心影响力提升三大战略目标。

三、具体责任指标与要求

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实：严格执行18项医疗核心制度，重点落实首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术安全核查制度、危急值报告制度。每月开展核心制度执行情况自查，记录完整，对存在问题及时整改并形成闭环。全年科室医疗核心制度执行合格率≥98%（以医院质管办每月抽查结果为准）。

2.病历质量管理：严格遵循《病历书写基本规范》，住院病历24小时内完成入院记录，手术记录术后24小时内完成，出院病历72小时内归档。甲级病历率≥98%（无丙级病历），病历内涵质量评分≥90分（满分100分）。科室每月开展病历交叉质控，对问题病历进行分析整改，整改率100%；每季度提交1份病历质量分析报告至医务科。

3.合理诊疗与用药：严格落实《国家处方集》《抗菌药物临床应用指导原则》及医院药事管理规定，门诊次均费用、住院次均费用增幅控制在医院年度目标值以内（具体值由医院财务部年初下达）。抗菌药物使用强度≤40DDD，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%。每月开展处方/医嘱点评，点评覆盖率≥10%，不合理处方/医嘱整改率100%。

4.检查检验管理：落实检查检验结果互认制度，避免重复检查。医学影像检查阳性率≥65%（根据科室类型调整），临床检验项目室内质控合格率100%，室间质评成绩达标率100%。检查检验报告及时率≥95%（普通报告≤24小时，急诊报告≤30分钟）。

5.手术与麻醉安全（仅限临床手术科室）：严格执行手术分级管理制度，手术审批率100%，高风险手术（四级手术）占比≥科室年度目标值（具体值由医务科下达）。手术安全核查执行率100%，麻醉分级管理合格率100%，麻醉复苏室（PACU）管理规范，麻醉相关并发症发生率≤0.5‰，手术患者非计划重返手术室率≤1%。

6.医疗安全事件管理：建立科室医疗安全不良事件主动报告制度，全年主动报告≥12例（非惩罚性上报），对Ⅲ级、Ⅳ级事件（无伤害/轻微伤害）上报率≥90%，对Ⅰ级、Ⅱ级事件（警告/不良后果）2小时内口头报告、24小时内书面报告。全年科室重大医疗安全责任事故（造成患者死亡或重度伤残）“零发生”。

（二）医疗服务与患者满意度

1.服务流程优化：落实“一站式”服务要求，简化患者就诊环节。门诊科室严格执行分时段预约诊疗，预约号源占比≥70%，患者平均候诊时间≤30分钟；住院科室入出院办理时间≤20分钟，检查检验集中预约覆盖率≥100%。

2.患者沟通与投诉处理：建立“首诉负责制”，科室设专人负责投诉接待，一般投诉当场处理率≥80%，复杂投诉3个工作日内反馈处理结果，投诉处理患者满意度≥90%。每月开展患者满意度调查（覆盖在院患者、出院患者、门诊患者），综合满意度≥92%（以医院客服部统计结果为准）。

3.便民惠民措施：落实老年患者、残疾人等特殊群体优先服务，提供导诊、陪检等延伸服务；推行“互联网+医疗”服务，科室医生互联网医院上线率100%，在线问诊回复及时率≥95%，复诊患者线上处方占比≥30%。

4.健康宣教与随访：制定科室特色健康宣教计划（如慢性病管理、术后康复等），住院患者宣教覆盖率100%，出院患者随访率≥80%（其中重点患者如肿瘤、心衰患者随访率100%），随访记录完整率100%。

（三）运营管理与成本控制

1.预算执行与收支管理：严格执行科室年度预算，各项支出符合医院财务制度，预算执行率控制在90%-105%之间（特殊项目经审批后调整）。医疗收入结构优化，药占比、耗占比控制在医院下达的目标值以内（药占比≤28%，耗占比≤20%），医疗服务收入占比≥35%。

2.成本管控：落实“全成本核算”要求，科室水、电、气能耗较上年度下降3%