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疱疹的病历书写模板

患者姓名：王××性别：女年龄：45岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：教师籍贯：××省××市住址：××市××区××路××号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左侧胸背部簇集性水疱伴阵发性灼痛5天，疼痛加重2天。

二、现病史

患者于2023年9月10日无明显诱因出现左侧胸背部皮肤阵发性灼痛感，初始疼痛程度较轻（视觉模拟评分VAS3分），呈间断性，每次持续约1-2分钟，未予特殊处理。9月12日疼痛逐渐加重（VAS5分），呈持续性灼痛伴阵发性针刺样加剧，疼痛范围局限于左侧第3-5肋间，未超过正中线；同日，疼痛区域皮肤出现散在红色斑疹，直径约2-3mm，压之褪色，无瘙痒。9月13日红斑基础上出现簇集性水疱，疱液澄清，疱壁紧张，部分水疱融合成直径约5mm的大疱，周围绕以红晕，分布呈带状沿肋间神经走向排列；疼痛进一步加剧（VAS7分），夜间尤甚，影响睡眠，需口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后疼痛可短暂缓解（约2-3小时）。9月14日水疱数量增多，部分水疱破溃，表面渗出少量淡黄色液体，局部皮肤触痛明显，衣物摩擦时疼痛加剧；自行外用“皮炎平软膏”（具体剂量不详），无明显效果。今日为进一步诊疗收入院。

病程中，患者无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻；饮食尚可，睡眠因疼痛受影响（每日睡眠约4小时），大小便正常；近期体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“子宫肌瘤”于××医院行腹腔镜下子宫次全切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史；教师职业，近1月因开学季工作繁忙，每日工作约10小时，睡眠不足6小时；否认吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次）；饮食规律，偏好清淡；近期无外伤、手术史；否认冶游史。

五、婚育史

15岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经，2018年因手术停经；23岁结婚，育有1子（体健），配偶体健。

六、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”，母亲因“肺癌”），否认家族性遗传病史及传染病史；兄妹3人均体健，无类似疾病史。

七、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP120/75mmHg身高162cm体重58kg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

全身检查：皮肤黏膜无黄染、苍白，左侧胸背部（第3-5肋间，左侧腋前线至后正中线）可见片状红斑，其上密集分布粟粒至绿豆大小水疱，疱液澄清（部分疱液浑浊），疱壁薄，部分水疱破溃，表面覆盖淡黄色渗液及少量结痂，皮损呈带状分布，未超过前正中线；局部皮肤触痛（++），皮温稍高；左侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，压痛（+）。全身其他部位皮肤未见皮疹及异常。

头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸腹部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常；双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）；痛温觉、触觉双侧对称，左侧胸背部皮损区痛觉过敏。

八、辅助检查

实验室检查（2023年9月15日本院）：

-血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比32%（20-50%），红细胞计数4.2×1012/L（3.5-5.0×1012/L），血红蛋白125g/L（110-150g/L），血小板计数210×10?/L（100-300×10?/L）。

-C反应蛋白（CRP）：5mg/L（0-10mg/L）。

-血生化：谷丙转氨酶25U/L（0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（0-40U/L），肌酐65μmol/L（44-133μmol/L），空腹血糖5.2mmol/L（3.9-6.1mmol/