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甲状腺癌远转病历

患者王XX，女，45岁，汉族，已婚，职业为中学教师，因“发现颈部包块2年，咳嗽伴右髋部疼痛1月”于2023年5月10日入院。患者2年前无明显诱因发现颈部右侧包块，约花生米大小，无疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等不适，未予重视。1年前单位体检行甲状腺超声提示“甲状腺右叶实性结节（大小约2.0×1.5cm），边界欠清，可见沙砾样钙化，TI-RADS4b类”，建议穿刺活检及手术治疗，但患者因工作繁忙未进一步诊治。近半年自觉颈部包块逐渐增大至鸽蛋大小，偶有饮水呛咳，未伴发热、体重下降。1月前无明显诱因出现阵发性干咳，以夜间为著，无咳痰、咯血；同时感右髋部隐痛，活动后加重，休息可缓解，未伴下肢麻木、无力。外院就诊查胸部X线提示“右下肺结节（大小约0.8cm）”，予“止咳药”（具体不详）治疗后咳嗽无明显缓解。为进一步明确诊断，至我院门诊就诊，查甲状腺超声示“甲状腺右叶实性占位（3.5×2.8×2.5cm），边界不清，形态不规则，内见多发微钙化，血流信号丰富；右侧颈部IV区淋巴结肿大（1.5×1.0cm），皮髓质分界不清，可见钙化”；胸部CT平扫+增强提示“双肺多发结节（最大约1.2cm，位于右下肺），部分呈磨玻璃样，边缘毛刺；右股骨上段髓腔内见不规则低密度影，皮质连续性中断”；骨扫描提示“右股骨上段异常放射性浓聚，考虑骨转移可能”。门诊以“甲状腺占位伴肺、骨转移待查”收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；职业为教师，长期接触粉笔粉尘（佩戴口罩防护）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年4月25日，经量中等，无痛经；育有1子，体健。

家族史：母亲65岁时诊断为“甲状腺乳头状癌”（已手术治愈）；父亲因“脑梗死”去世；否认其他肿瘤及遗传性疾病家族史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，营养中等，神志清楚，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结：右侧颈部IV区可触及1枚肿大淋巴结，大小约1.5×1.0cm，质硬，活动度差，无压痛；左侧颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结。甲状腺视诊：右侧甲状腺区隆起；触诊：甲状腺右叶可触及3.5×2.8cm质硬包块，边界不清，活动度差，与周围组织粘连，左侧甲状腺未触及明显结节；听诊甲状腺区未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。右髋部无红肿，局部压痛（+），髋关节活动受限（屈曲90°，后伸10°），4字试验（+）；双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查（入院后完善）：

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62.3%，Hb125g/L，PLT235×10?/L；肝功能：ALT28U/L，AST22U/L，ALB42g/L；肾功能：BUN4.5mmol/L，Cr68μmol/L；甲状腺功能：FT34.2pmol/L（参考值3.1-6.8），FT414.5pmol/L（12-22），TSH2.1mIU/L（0.27-4.2）；甲状腺球蛋白（Tg）156ng/mL（参考值1.4-78），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）5.2IU/mL（0-115）；降钙素（CT）3.2pg/mL（0-10）；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL（0-5），CA19-915U/mL（0-37），NSE12ng/mL（0-16.3）。

2.影像学检查：

-甲状腺超声（本院）：甲状腺右叶实性占位（3.5×2.8×2.5cm），边界不清，形态不规则，内见多发微钙化（最大径约0.2cm），CDFI示内部及周边丰富血流信号；右侧颈部IV区淋巴结（1.5×1.0cm），皮质增厚，髓质消失，可见微钙化，血流信号紊乱（超声弹性评分4分）。

-胸部增强CT（本院）：双肺多发结节（共7枚），最大位于右下肺（1.2×1.0cm），呈分叶状，边缘见毛刺及胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化（CT值动脉期58HU，静脉期72HU）；双肺门及纵隔未见肿大淋巴结。

-右股骨MRI（本院）：右股骨上段髓腔内见不规则长T1、长T2信号影（范围约3.0×2.5cm），STIR序列呈高信号，局部皮质中断，周围软组织肿胀，考虑转移性骨肿瘤。

-全身碘-131（131I）扫描（停左甲状腺素钠片4周，TSH52mI