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心血管堵塞病历单

患者姓名：王XX性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：货车司机住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复胸闷、胸痛6月，加重伴气促3天。

现病史

患者于2023年4月无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，以胸骨中下段为著，范围约手掌大小，呈压榨性闷痛，无针刺样或刀割样感，疼痛向左侧肩背部放射，无咽部紧缩感及牙痛，持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油（0.5mg舌下含服）后5分钟内缓解。初始发作频率约每周1-2次，多在搬运货物、爬3层楼等中等强度活动时出现，静息状态下未发作。未予系统诊治，仅发作时自行含服硝酸甘油。

2023年8月起，症状逐渐加重，发作频率增至每周3-4次，轻度活动（如步行500米、如厕起身）即可诱发，疼痛持续时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油需10分钟左右缓解，偶伴恶心、上腹饱胀感，无呕吐、反酸、烧心。9月曾于社区卫生服务中心就诊，查心电图提示“窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1mV”，诊断“心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd口服，症状稍缓解，发作频率降至每周2次，但活动耐量仍受限（步行300米即感不适）。

3天前患者晨起排便时突发剧烈胸闷、胸痛，程度较前显著加重（自评疼痛评分7/10，10分为最痛），伴冷汗、乏力、气促（呼吸频率22次/分），无晕厥、黑蒙，无咳嗽、咯血，含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）后30分钟缓解。此后静息状态下亦感胸闷，夜间平卧时气促明显，需高枕卧位，伴双下肢轻度水肿（以踝部为著，按压后凹陷约2秒恢复）。今日为进一步诊治收入院。

病程中，患者精神、睡眠差（夜间因胸闷气促仅能入睡3-4小时），食欲减退（每日进食量约平时1/2），大便2-3日1次（成形，无黑便），小便量减少（每日约800ml），体重近3月增加2kg（未刻意控制饮食）。

既往史

高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgbid”，未规律监测血压（近3月未测）；2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高8.5mmol/L，口服“二甲双胍片0.5gtid”，未严格控制饮食，未监测餐后血糖；否认冠心病、脑血管病、慢性肾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，无输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，久居无异地居住史；货车司机从业30年，每日驾驶时间8-10小时，久坐为主，体力活动少；吸烟20年，20支/日（未戒）；饮酒史15年，偶饮白酒（约50ml/次，每月2-3次）；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食油炸食品（每周3-4次）；否认冶游史。

家族史

父亲62岁因“心肌梗死”去世，母亲70岁患“2型糖尿病”，姐姐55岁诊断“高血压病”，否认其他遗传性疾病史。

体格检查

T36.5℃P88次/分R20次/分BP165/95mmHg（右上肢），BMI27.3kg/m2（身高172cm，体重80kg）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，高枕卧位，慢性病容，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻通气畅，无异常分泌物；口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈（平卧位时充盈至下颌角下3cm），肝颈静脉回流征阳性；甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，听诊双肺底可闻及细湿啰音（以左肺为著），未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，范围约2cm×2cm；无震颤及心包摩擦感；心界叩诊向左下扩大（左锁骨中线距前正中线8cm，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm）；心率88次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及（质韧，边缘钝，无触痛），脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

四肢：双下肢踝部凹陷性水肿（+），无静脉曲张及色素沉着；足背动脉搏动对称（右侧88次/分，左侧86次/分），无减弱。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，巴氏征、克氏征阴性。

辅助检查（2023年10月15日入院后急查）

1.心电图：