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脓毒症诊疗指南

脓毒症是宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其诊疗需遵循早期识别、快速干预、多器官支持的综合策略。以下从诊断、评估、治疗及监测等核心环节展开具体规范。

一、诊断标准与评估流程

（一）诊断标准

脓毒症定义为感染引起的SOFA（序贯器官衰竭评估）评分较基线升高≥2分。其中，SOFA评分涵盖呼吸、凝血、肝脏、心血管、神经、肾脏6个系统，具体量化指标如下：

-呼吸系统：氧合指数（PaO?/FiO?）＜400mmHg（1分），＜300mmHg（2分），＜200mmHg（3分，伴机械通气），＜100mmHg（4分，伴机械通气）；

-凝血系统：血小板计数＜150×10?/L（1分），＜100×10?/L（2分），＜50×10?/L（3分），＜20×10?/L（4分）；

-肝脏：总胆红素1.2-1.9mg/dL（1分），2.0-5.9mg/dL（2分），6.0-11.9mg/dL（3分），≥12.0mg/dL（4分）；

-心血管系统：血管活性药物剂量（去甲肾上腺素≤0.1μg/kg/min或多巴胺≤5μg/kg/min为1分；去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min或多巴胺5-15μg/kg/min或肾上腺素≤0.1μg/kg/min为2分；去甲肾上腺素＞0.5μg/kg/min或多巴胺＞15μg/kg/min或肾上腺素＞0.1μg/kg/min或血管加压素＞0.03U/min为3分；需要更高剂量为4分）；

-神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）13-14分（1分），10-12分（2分），6-9分（3分），≤5分（4分）；

-肾脏：血肌酐1.2-1.9mg/dL或尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时（1分），2.0-3.4mg/dL或尿量＜0.5mL/kg/h持续12小时（2分），3.5-4.9mg/dL或尿量＜0.3mL/kg/h持续24小时或无尿12小时（3分），≥5.0mg/dL（4分）。

脓毒性休克为脓毒症的特殊类型，定义为经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L（18mg/dL），提示组织低灌注。

（二）快速识别工具

在急诊或基层医疗机构，推荐使用qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）评分进行初步筛查，满足以下2项或以上时需警惕脓毒症风险：

-意识改变（GCS评分＜15分）；

-呼吸频率≥22次/分；

-收缩压≤100mmHg。

qSOFA阳性提示患者死亡风险升高，需进一步行SOFA评分及感染源排查。

（三）感染源识别

1.临床线索：重点询问感染相关症状（发热/低体温、寒战、局部红肿热痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征等）、基础疾病（糖尿病、免疫抑制、导管置入史）及近期诊疗操作史（手术、穿刺、机械通气）。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L，或未成熟中性粒细胞＞10%；

-炎症标志物：降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染可能性大，C反应蛋白（CRP）＞100mg/L支持感染；

-血培养：在使用抗生素前采集2套（需氧+厌氧），间隔15-30分钟，每套包括2瓶（10-20mL/瓶）；

-其他体液培养：如痰液、尿液、脑脊液、胸腔/腹腔积液等，根据感染部位选择；

-分子检测：怀疑病毒或特殊病原体（如军团菌、真菌）时，可检测抗原、抗体或核酸（PCR）。

3.影像学检查：胸部X线/CT（排查肺炎）、腹部超声/CT（排查腹腔感染、脓肿）、心脏超声（排查感染性心内膜炎）等，必要时行PET-CT定位隐匿感染灶。

二、早期复苏与支持治疗

（一）黄金1小时集束化治疗

确诊脓毒症或脓毒性休克后，需在1小时内完成以下措施：

1.乳酸检测：首次乳酸升高（＞2mmol/L）时，3小时内复查以评估清除率（乳酸清除率=（初始乳酸-2小时乳酸）/初始乳酸×100%，≥10%提示预后改善）；

2.液体复苏：对于存在低灌注（乳酸＞2mmol/L、MAP＜65mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h或皮肤花斑）的患者，初始3小时内输注30mL/kg等渗晶体液（如0.9%氯化钠或平衡盐溶液）。液体复苏过程中需动态评估容量反应性，推荐使用被动抬腿试验（PLR）联合超声监测（下腔静脉变异度、左心室流出道速度时间积分变化），若PLR后心输出量增加＞10%-15%，提示对液体有反应，可继续补液；若无效则限制补液，避免容量过负荷；

3.抗生素启动：1小时内给予经验性广谱抗生素，覆盖可能的病原体。需根据感染部位、当地耐药谱调整方案：