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前列腺增生的病历模板

患者张XX，男性，68岁，已婚，汉族，退休教师，现住XX市XX区XX路XX号，于2024年3月12日因“进行性排尿困难3年，加重伴夜尿增多1月”步行入院。

一、主诉

进行性排尿困难3年，加重伴夜尿增多1月。

二、现病史

患者于3年前无明显诱因出现排尿不畅，表现为排尿等待（约30秒）、尿线变细（较前细约1/3），无明显尿痛、血尿，未予重视。2年前症状逐渐加重，排尿等待时间延长至1分钟，尿线进一步变细（仅能成线），出现尿不尽感（每次排尿后仍觉膀胱未排空），偶有排尿中断（每日1-2次），夜间排尿2-3次，不影响睡眠，曾自行服用“前列康片”（具体剂量不详），症状无明显缓解。1月前因受凉后症状显著加重，排尿等待时间延长至2分钟以上，尿线细如“铅笔芯”，尿流射程缩短（仅能排出至脚前），尿不尽感频繁（每次排尿后均需用力屏气方能排出少量尿液），排尿中断次数增至每日4-5次，夜间排尿次数由2-3次增至5-6次（每次尿量约100-150ml），严重影响睡眠（每晚仅能连续睡眠1-2小时），伴下腹部坠胀感（久坐后明显），无肉眼血尿、腰痛、发热，无尿急、尿痛，无恶心、呕吐。发病以来，患者精神状态较差（因睡眠不足感乏力），食欲尚可，大便正常（每日1次，成形），体重无明显变化（近3月体重波动2kg）。

三、既往史

否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；2010年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于XX市，久居本地，退休前为教师（长期久坐备课），无外地久居史及疫水接触史；吸烟史30年（每日约10支），已戒烟2年；饮酒史5年（每周2-3次，每次饮白酒约100ml），已戒酒1年；否认吸毒史；无特殊职业暴露史（如化学物质、放射性物质接触）；饮食规律，喜食辛辣（每日食用辣椒），饮水量约1500ml/日（白天1200ml，夜间300ml）。

五、婚育史

25岁结婚，配偶5年前因“脑梗死”去世，育有1子（体健）；性生活史正常（60岁后逐渐减少，65岁后无规律性生活）。

六、家族史

父亲已故（82岁，死因“心肺功能衰竭”），生前无前列腺疾病史；母亲已故（78岁，死因“脑出血”），无泌尿系统疾病史；否认家族性遗传病史（如高血压、糖尿病、肿瘤）及传染病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块；膀胱区叩诊呈浊音（上界平脐下2指），按压有轻度胀感，无压痛；双肾区无叩击痛；肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

直肠指检（截石位）：肛门括约肌张力正常，前列腺增大（横径约5cm，纵径约4.5cm），表面光滑，质地韧（类似鼻尖），中央沟变浅（深度0.5cm），未触及结节及硬性包块，无压痛，指套退出无血染。

八、辅助检查

2024年3月10日门诊尿常规：白细胞0-2/HP，红细胞1-3/HP，尿蛋白（-），尿比重1.018，pH6.5，葡萄糖（-），酮体（-）。

2024年3月11日泌尿系超声（经腹）：前列腺大小5.8cm×5.2cm×4.5cm（体积约65ml，正常≤20ml），形态饱满，边界清晰，内部回声均匀，未探及明显结节；膀胱充盈良好，壁毛糙（厚度约3mm，正常≤2mm），内未见结石及占位，残余尿量（排尿后超声测量）80ml（正常≤50ml）；双肾大小形态正常（左肾10.5cm×5.0cm×4.0cm，右肾10.2cm×4.8cm×3.8cm），实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张；双侧输尿管未见扩张。

2024年3月11日血清前列腺特异性抗原（PSA）：总PSA（tPSA）3.2ng/ml（正常0-4ng/ml），游离PSA（fPSA）0.8ng/ml，f/t比值0.25（正常0.16）。

2024年3月12日尿流率检查（自然排尿状态）：最大尿流率（Qmax）8ml/s（正常15ml/s），平均尿流率（Qave）5ml/s，排尿时间25秒，尿量200ml（符合检查要求）。

2024年3月12日血生化：血肌酐（Scr）85μmol/L