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慢性病综合防治方案（最新版，高血压+糖尿病）

前言

1.1方案背景与意义

近四十年来，我国代谢异常疾病发病率呈迅猛上升态势，已成为全球代谢异常人群最多的国家。其中，高血压与糖尿病作为最常见的两种慢性病，二者共病情况尤为突出——我国糖尿病患者中合并高血压的比例高达54%~59.9%。这种健康杀手组合并非简单的疾病叠加，而是通过相互作用形成病理恶性循环：高血糖破坏血管内皮功能，加剧动脉硬化进程；高血压则加速血糖代谢紊乱，显著加速冠状动脉钙化和慢性肾病进展。

流行病学数据显示，糖尿病合并高血压可使心力衰竭风险增加76%，心肌梗死风险增加89%，卒中风险增加57%，全因死亡风险增加72%。在我国农村地区，这一问题更为严峻，高血压与糖尿病共患人群的血压血糖双重控制率仅为3.4%，远低于单一疾病控制水平。此类疾病不仅严重损害患者心、脑、肾等靶器官功能，降低生活质量，更带来沉重的医疗与社会负担，已成为我国居民全因死亡及心血管、肾脏疾病死亡的主要基础性原因。

2023年美国心脏协会（AHA）提出的心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念，进一步揭示了肥胖、糖尿病、高血压与心肾疾病间的病理生理关联，为慢性病综合管理提供了全新理论框架。基于此，结合《糖尿病合并高血压患者管理指南2025版》及《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识(2024)》等最新权威文件，制定本综合防治方案，旨在通过标准化、系统化的防治策略，打通筛查、诊断、治疗、控制全链条管理壁垒，降低并发症发生率与死亡率，提升全民健康水平。

1.2方案适用范围

本方案适用于全国各级医疗机构（包括三级医院、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室）的医务人员，涵盖心血管内科、内分泌科、肾内科、全科医学、公共卫生等多学科领域。方案管理对象包括：

高血压患者（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或已确诊并接受治疗者）；

糖尿病患者（空腹血糖≥7.0mmol/L、糖化血红蛋白≥6.5%或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或已确诊并接受治疗者）；

高血压合并糖尿病共病患者；

CKM综合征0-4期人群（尤其是1-3期高危干预人群）；

35岁以上超重/肥胖、有慢性病家族史等高危人群。

1.3核心防治原则

1.一体化管理原则：打破单一疾病诊疗模式，基于CKM综合征理念，实现血压、血糖、血脂、体重等多指标协同管理，同步保护心、肾、血管等靶器官。

2.分级分层原则：根据疾病分期（CKM0-4期）、风险等级（低、中、高危）及医疗机构服务能力，实施三级防治网络分工协作。

3.预防优先原则：强化一级预防（病因预防）与二级预防（早筛早诊），针对高危人群开展精准干预，延缓或阻断疾病进展。

4.个体化原则：结合患者年龄、并发症情况、肝肾功能、生活习惯等因素，制定个性化饮食、运动、药物治疗方案。

5.多学科协作原则：建立心内科、内分泌科、肾内科、营养师、药师等多学科团队（MDT），提供整合式健康服务。

6.全程管理原则：构建筛查-诊断-治疗-监测-康复闭环管理体系，利用信息化手段保障管理连续性。

第一章流行病学与发病机制

1.1我国高血压与糖尿病流行现状

1.1.1总体发病趋势

我国高血压患病率已达23.2%，患病人数超3亿，且呈年轻化趋势——18-34岁人群患病率已达10.3%。糖尿病患病率为11.2%，其中2型糖尿病占比超90%，前期人群达50.1%，构成庞大的潜在患者群体。更为严峻的是，两者共病率持续攀升，在≥60岁老年人群中已超30%，成为老年综合征的主要组成部分。

1.1.2城乡差异特征

农村地区呈现高患病、低控制的双重困境：山东、河南等农村地区35-74岁人群高血压患病率超35%，糖尿病患病率近7%，共病率达13%，但高血压控制率仅12.4%，糖尿病控制率27.7%。城市地区虽筛查覆盖率较高，但存在治疗中断率高问题，共病患者年停药率达28.6%，主要因药物副作用、认知不足及随访缺失导致。

1.1.3高危人群分布

重点高危人群包括：

超重/肥胖者（BMI≥24kg/m2，亚洲人群≥23kg/m2）；

腹型肥胖者（男性腰围≥90cm，女性≥80cm）；

有高血压/糖尿病家族史者（一级亲属患病）；

长期高盐饮食（日摄入＞5g）、高糖饮食者；

缺乏运动（每周＜150分钟中等强度运动）者；

长期饮酒（男性＞25g/天，女性＞15g/天）及吸烟者；

年龄≥45岁者；

妊娠期高血压或糖尿病史者。

1.2共病病理生理机制

1.2.1相互作用的恶性循环

高血压与糖尿病通过多重机制形成病理闭环：高血糖