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髌骨骨髓炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，婚姻状况：已婚，职业：建筑工人，入院时间：2025年3月15日，入院科室：骨科，住院号：20250315008。患者因“左膝部外伤后红肿疼痛伴发热10天”入院。患者10天前在工地作业时不慎被重物砸伤左膝部，当时感左膝部疼痛、肿胀，自行前往当地诊所进行清创包扎处理，未行进一步检查及治疗。3天后出现左膝部红肿疼痛加剧，伴发热，体温最高达39.2℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左髌骨骨髓炎？”收入院。

（二）现病史

患者入院前10天外伤后左膝部疼痛、肿胀，活动受限，3天后出现局部红肿热痛加重，伴发热，体温波动于38.5℃-39.2℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。食欲尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

（四）身体评估

T：38.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左膝部明显红肿，范围约15cm×12cm，皮温高于健侧，髌骨处压痛明显，可触及波动感，左膝关节活动受限，伸直约-10°，屈曲约60°，左下肢无明显短缩，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢血运可。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年3月15日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

2.血生化（2025年3月15日门诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

3.血沉（2025年3月15日门诊）：65mm/h。

4.C反应蛋白（2025年3月15日门诊）：85mg/L。

5.左膝部X线片（2025年3月15日门诊）：左髌骨骨质密度不均匀，可见斑点状低密度影，周围软组织肿胀。

6.左膝部MRI（2025年3月15日门诊）：左髌骨内可见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，边界不清，周围软组织明显肿胀，可见片状长T2信号影，左膝关节腔可见少量积液。

7.血培养+药敏（2025年3月15日入院后）：待回报。

8.左膝部穿刺液检查（2025年3月15日入院后）：穿刺液呈黄色脓性，白细胞计数满视野，涂片可见革兰氏阳性球菌，培养+药敏待回报。

（六）护理评估总结

通过对患者的全面评估，存在以下主要护理问题：1.体温过高：与髌骨骨髓炎引起的感染有关；2.疼痛：与炎症刺激及局部组织肿胀有关；3.躯体活动障碍：与疼痛、关节活动受限有关；4.皮肤完整性受损风险：与局部红肿、感染、穿刺引流有关；5.营养失调风险：与感染消耗增加有关；6.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛等有关；7.知识缺乏：与对疾病的认识、治疗及护理方法不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-7天）

1.患者体温控制在38.5℃以下，逐渐恢复正常。2.患者疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至4分以下。3.患者左膝部肿胀有所减轻，皮肤完整性保持良好，无新的破损。4.患者能在协助下进行床上翻身、左下肢肌肉等长收缩锻炼。5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。6.患者及家属了解疾病的基本知识、治疗方案及简单的护理方法。

（二）长期护理目标（入院8-28天及出院后）

1.患者感染得到有效控制，血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。2.患者左膝部疼痛消失，肿胀完全消退，关节活动度逐渐恢复，能独立完成日常活动。3.患者皮肤完整性良好，穿刺引流口愈合良好，无感染复发。4.患者营养状况良好，体重维持在正常范围。5.患者及家属掌握出院后的康复锻炼方法、