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杓状会厌褶肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，已婚，农民，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴声音嘶哑1周”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患者既往有吸烟史30年，每日约20支，饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。家族中无类似疾病及肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴轻微咽部异物感，无吞咽疼痛、咯血、呼吸困难等症状。自行口服“咽炎片”治疗后症状无明显缓解，且逐渐加重，进食半流质食物亦出现吞咽困难。1周前出现声音嘶哑，呈持续性，无发热、咳嗽、咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：杓状会厌褶左侧可见一约2.5cm×1.8cm×1.5cm大小新生物，表面不光滑，呈菜花状，质脆，触之易出血，左侧声带活动受限。门诊以“杓状会厌褶肿瘤（左侧）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重3个月内下降约5kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重62kg，体重指数20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，各鼻道未见脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。间接喉镜下可见左侧杓状会厌褶菜花样新生物，左侧声带运动减弱，右侧声带活动正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段3.5ng/ml，鳞状细胞癌抗原1.8ng/ml。

2.影像学检查：颈部增强CT：左侧杓状会厌褶区可见不规则软组织肿块影，大小约2.6cm×1.9cm×1.6cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近喉旁间隙脂肪密度增高，左侧声带增厚，喉腔稍变窄，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：电子喉镜下取左侧杓状会厌褶新生物组织3块，病理回报：（左侧杓状会厌褶）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(index约40%)，P53(+)，CK7(-)，TTF-1(-)。

4.其他检查：肺功能检查：用力肺活量3.8L（预计值3.5L，占预计值108.6%），第一秒用力呼气量3.2L（预计值2.8L，占预计值114.3%），FEV1/FVC84.2%，肺功能轻度受限。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与分期

根据患者症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：杓状会厌褶鳞状细胞癌（左侧，T2N0M0，Ⅱ期）。患者存在吞咽困难、声音嘶哑等症状，营养状况中等，体重略有下降，肺功能轻度受限，无明显手术禁忌证，拟行“左侧杓状会厌褶肿瘤切除术+喉功能重建术”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤侵犯咽喉部组织及手术创伤有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲减退及手术创伤导致能量消耗增加有关。

3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不确定有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、呼吸道分泌物潴留及机体抵抗力下降有关。

5.清理呼吸道无效