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表面扩散性腺癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，已婚，育有1子1女，退休教师，于2025年3月10日因“咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无胸痛、胸闷、发热、盗汗等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无缓解，1周前咳嗽频率增加，痰中血量增多至3-5ml/日，伴活动后胸闷气促，遂至我院就诊。门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶尖段见一大小约3.5cm×2.8cm的不规则软组织密度影，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，纵隔内未见明显肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液。为进一步诊治收入呼吸内科。

（二）现病史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，已戒烟5年。其母亲患有“肺癌”，于2018年去世。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO94%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右肺上叶叩诊呈浊音，听诊右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

入院后完善相关检查：血常规：白细胞6.5×10/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。胸部增强CT：右肺上叶尖段病灶较前无明显变化，增强扫描呈不均匀强化，右侧胸腔积液量较前略增加，约300ml。支气管镜检查：右肺上叶尖段支气管开口黏膜充血、水肿，管腔狭窄，于病变处取组织3块送病理检查。病理结果回报：（右肺上叶尖段）表面扩散性腺癌，中分化，肿瘤侵犯支气管黏膜下层，未累及胸膜。免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67指数约30%。头颅MRI、腹部超声、全身骨扫描等检查未发现远处转移灶。临床诊断：右肺上叶表面扩散性腺癌（T2aN0M0，ⅡA期）。

（三）护理评估

1.身体功能评估：患者目前存在咳嗽、痰中带血、活动后胸闷气促等症状，日常生活活动能力评分（ADL）为80分，属于轻度依赖。呼吸功能评估：使用肺功能仪检测，FEV1/FVC为75%，FEV1占预计值70%，提示轻度通气功能障碍。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉无明显疼痛，评分为0分。

2.心理状态评估：患者得知诊断为肺癌后，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、易醒，反复向医护人员询问病情预后，担心治疗效果及医疗费用。采用焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。

3.营养状况评估：患者近2月体重下降约3kg，目前体重55kg，身高160cm，体重指数（BMI）21.5kg/m，属于正常范围。血清白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，提示营养状况尚可，但存在体重下降趋势。

4.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭关系和睦，经济条件尚可，有职工医疗保险，能承担治疗费用。患者退休前为教师，社交圈子较广，朋友较多，能获得一定的情感支持。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肿瘤压迫肺组织、胸腔积液导致肺通气功能障碍有关。

2.有出血的风险：与肿瘤侵犯支气管黏膜，导致黏膜破损出血有关。

3.焦虑：与对疾病诊断、治疗过程及预后的担忧有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、咳嗽影响进食有关。

5.知识缺乏：与对表面扩散性腺癌的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。

6.潜在并发症：肺部感染、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）、手术相关并发症（如出血、气胸、肺部感染等，若患者后续行手术治疗）。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO维持在95%以上，活动后胸闷气促症状减轻或消失。

2.患者痰中带血症状消失或明显减少，无大咯血发生。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。

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