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宾斯旺格病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人，入院时间：2025年3月15日，入院科室：神经内科，住院号：20250315008。患者因“进行性记忆力减退3年，加重伴行走不稳2个月”入院。家属代诉患者3年前无明显诱因出现记忆力减退，表现为经常忘记近期发生的事情，如忘记刚吃过的饭菜、出门后忘记回家的路，初期未引起重视。2个月前上述症状加重，同时出现行走不稳，走路时步态蹒跚，容易向左侧倾斜，偶有跌倒史，无明显外伤。为求进一步诊治，家属将其送至我院，门诊以“认知障碍查因”收入院。

（二）现病史

患者近3年来记忆力进行性下降，以近事记忆障碍为主，远事记忆相对保留。初期仅表现为忘记日常琐事，如忘记关水龙头、忘记带钥匙等；1年前开始出现计算能力下降，不能准确计算购物找零；半年前出现言语表达不流利，有时难以找到合适的词汇，与人交流时反应迟钝。2个月前出现行走不稳，需家人搀扶才能行走，夜间起夜时曾跌倒1次，未造成骨折等严重损伤。病程中患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无抽搐、意识障碍，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便规律。

（三）既往史

既往有高血压病史20年，最高血压达180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制情况尚可，波动在140-150/80-90mmHg之间。有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖在11-13mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：145/85mmHg，身高：170cm，体重：65kg，BMI：22.49kg/m2。意识清楚，精神尚可，表情略显淡漠。言语表达不流利，对答基本切题。定向力：时间定向力差，不能准确说出当前日期和季节；地点定向力尚可，能认出病房和医护人员；人物定向力正常，能认出家属和熟人。记忆力：近事记忆明显减退，不能回忆起入院当天的早餐内容；远事记忆部分减退，能回忆起年轻时的工作经历，但细节模糊。计算力：不能完成“100-7”的连续减法运算。判断力：差，不能判断简单的日常生活问题，如天气冷时不知添加衣物。

颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各方向运动正常，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。听力粗测正常。

运动系统检查：四肢肌力均为5级，肌张力正常。共济运动：指鼻试验、指指试验双侧均欠稳准；跟膝胫试验左侧欠稳准，右侧尚可。步态：步态蹒跚，宽基底步态，行走时身体左右摇晃，需搀扶才能行走，直线行走不能完成。

感觉系统检查：双侧浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）对称存在，深感觉（位置觉、振动觉）正常。

反射检查：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称引出，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示血糖控制不佳。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，提示血脂异常。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。

2.影像学检查：头颅CT：双侧侧脑室旁、半卵圆中心可见对称性斑片状低密度影，边界模糊，脑室系统轻度扩大，脑沟、脑回增宽。头颅MRI：双侧侧脑室旁及深部白质可见多发点片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，病灶主要分布于侧脑室旁深部白质，符合宾斯旺格病的影像学表现。脑血管超声（TCD）：双侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度减慢，搏动指数增高，提示脑血管弹性减退。

3.神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分：18分（总分30分，低于27分提示认知功能障碍，18-23分为轻度障碍，10-17分为中度障碍，低于10分为重度障碍），提示中度认知功能障碍。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分：14分（总分30分，低于26分提示认知功能障碍），进一步证实存在多领域认知功能损害，包括注意力、执行功能、记忆力、语言功能等。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），其余指标正常。

（六）